این مقاله با عنوان اصلی «؟؟؟» به قلم تامس آگدن و گلن گابارد است که به ترجمه فرشسد کردمافی برای انشار در مجله روانکاوی دیگری آماده شده است.
درمان تحلیلی و تَلهای به نام سیمپتوم1Thomas Ogden and Glen Gabbard (2010). “The Lure of the Symptom in Psychoanalystic Treatment”, Journal of the American Psychoanalytic Association, 58(3): pp. 533-544. چیست؟
روانکاوی، که لبّ مطلبش جستوجوی حقیقت است، این روزها در موضعی شورشی2subversive قرار دارد: شورش علیه فضای درمانیِ معاصر که اولویت را به «درمان» سیمپتومها میدهد. بااینحال، این فشارهای درونی و بیرونی برای بهبود سیمپتوم میرود تا روانکاوان را به زانو درآورد. آماج ما، در این مقالهٔ مشترک، شرح تحولات اندیشهٔ فروید است درباب نسبتی که میان اهداف روانکاوی و تسکین سیمپتومها برقرار است. نشان خواهیم داد که امروزهروز، مسائل روانکاوانی که در آرزوی خلاصی از سیمپتوماند احتمالاً همان مشکلاتی باشد که فروید در ابتدا دستبهگریبانشان بوده است. نمونهای ارائه خواهیم کرد از مشاورهای بالینی که زوج تحلیلی را به بنبست کشانده و به دام انداخته است: بنبستی که پیامد اشتغال ذهنی روانکاو است به یکی از سیمپتومهای سختجان بیمارش. برای کار با این قِسم مسائل بالینی، راههای جایگزینی پیش خواهیم نهاد و همچنین، در مقام روانکاو و مشاور، نشان خواهیم داد که «معمولاً چه خواهد شد اگر توجه روانکاو فقط محدود به سیمپتومهای بیمارش باشد و بس؟»
برای آشنایی با درمانگران کلینیک روانکاوی «دیگری» به اینجا مراجعه کنید.
روانکاوی، از همان سرچشمههایش، چه برای بنیانگذار آن و چه برای نسلهایی از متخصصان بالینی که بعدتر سر رسیدند، همواره مَحمِل مسئلهای نظری و بالینی بوده است: چه ربط و نسبتی هست میان درک و دریافتِ روانکاو از سرشت فرایند روانکاوی با میل بیمار (و روانکاو) به بهبود سیمپتومها؟ پاسخ چارلز ریکرافت این است: «من و بیمارم حدوداً شش ماه را به سیمپتومهای او میپردازیم و، بعد، فراموششان میکنیم» (جان پَدِل، گفتوگوی خصوصی با آگدن ۱۹۷۵)؛ با وجود این، تجربه به ما نشان داده که بیماران و روانکاوان غالباً و عمیقاً ـــ آن هم بهشکلی معذبکننده و دلهرهآور ـــ دلمشغول سیمپتومهای بیمار باقی میمانند و این بعضاً به بنبستهای بالینی میانجامد.
قطعنظر از نیّاتِ هشیارِ روانکاو، وضعیت سیمپتومهای بیمار ـــ هم برای خود او و هم برای روانکاوش ـــ معمولاً بدل به متر و معیار «توفیق» فرایند روانکاوی میشود و «عیار» روانکاو و بیمار را نمایان میکند. امروزه، در فرهنگِ غالب بر غرب، شاهد فشار سهمگینی هستیم که همگان را به جانب راهحلهای بدون درد و خونریزی، ارزانقیمت، کارآمد و فوریفوتی برای انواع مصائب میرانَد و راهکارهای مطلوب برای مسائل روانی افراد نیز از این قاعده مستثنا نیستند، حالآنکه پیشفرضهای پسِ پشتِ روانکاوی (بهمنزلهٔ شیوهای درمانی) در تضاد و تعارض است با این باور فراگیر که مشکلات هیجانی3emotional را میتوان ـــ و اصلاً میباید ـــ در کوتاهترین زمان و با کمترین تلاش و رنج روانی برطرف کرد.
هم در فرهنگ جمعی ما و هم در موازنهٔ روانی یکایکمان، روانکاوی همواره قوایی شورشی بوده و میباید که شورشی نیز باقی بماند. کار روانکاوی، در بهترین حالت، بهپرسشکشیدن همهٔ آن چیزهایی است که آدمها بهخیالشان میدانند. بهعلاوه، روانکاوی باید فضایی روانشناختی بگشاید تا در آن، فرصتِ فهمِ آثار دفاعیِ خودفریبیها و همچنین نقش محدودیتهایی فراهم شود که فرد بر خود تحمیل کرده است. همین درک و دریافتهاست که دست فرد را باز میگذارد تا شکلوشمایل زیستنش را خود برگزیند. تأکید فروید بر امر جنسی در میان کودکان، ابعاد ناهشیار کردارهای بشری، انتقال، و جبر حاکم بر روان انسان، هنوز و پس از بالغ بر یک قرن، وصلهٔ ناجورِ فرهنگِ غالب باقی مانده است و همچون تهدیدی است برای نوع بشر که خوش دارد خود را موجودی عقلانی بشمارد.
روانکاوی، در نگاه ما، قِسمی درمان روانی است که میکوشد به بیمار کمک کند تا «رؤیا ببیند» (تا بتواند بهطریقی ناهشیار و خلاقانه، به کار روانی بر تجاربی بپردازد که پیشازاین، به اندیشه و رؤیا درنیامدهاند [بیون ۱۹۶۲؛ آگدن ۲۰۰۲ و ۲۰۰۵]). در همین راستا، روانکاوی به بیمار یاری میرسانَد تا از طریق رؤیاورزی، خود را هرچهبیشتر در وجود آورَد (تا هرچهتمامتر خودش بشود). از این منظر، کانون توجه و تمرکز روانکاوی نه بر سیمپتوم بلکه بر حقیقت است (روانکاو میکوشد بیمار را کمک کند تا از تجربهٔ هیجانی خود بیاموزد و بدل به حقیقتِ تجربهٔ هیجانیِ خویش شود). نزد گرینبرگ (۱۹۸۰)، همین تکاپوی کشف حقیقت (کیستیِ بیمار) است که وجه ممیزهٔ روانکاوی بهشمار میآید. بااینحال، و چنانکه در ادامه خواهد آمد، دشوار است گریز از فشارهای درونی و بیرونیای که «توفیق» روانکاوی را موکول به تسکین سیمپتومهای بیمار میکنند.
اگرچه سهم چشمگیری از زندگی حرفهای فروید خرج مجادله با جریانی شد که غایت مطلوب روانکاوی را خَلاصیِ بیمار از سیمپتومهایش میدانست (و این بر بسط و توسعهٔ نخستین ایدههای خود او درباب فن روانکاوی نیز مؤثر افتاد)، بااینحال، فروید رفتهرفته دریافت که مهمترین بهبودیها هنگامی حاصل میشوند که کانون توجه [فرایند روانکاوی] بر جایی بهجز سیمپتومهای بیمار است: «رفع سیمپتومِ بیماریْ هدف روانکاوی نیست، پیامد جانبی آن است ـــ البته منوط بر اینکه فرایند روانکاوی درست پیش برود» (۱۹۲۳ب: ۲۵۱)؛ و این همان نظرگاهی است که امروزه قاطبهٔ روانکاوان (کمابیش در همهٔ نحلههای روانکاوی) اتخاذ میکنند. معهذا، ما در مقام ناظر و مشاور همکارانمان و همچنین در خلال کار روانکاوانه با بیماران، دریافتهایم که سودای رفع سیمپتومها حُکمِ آوای سیرنها4Siren؛ سیرنها دختران فورسیس (ایزد دریا) بودند و آوازی بسیار زیبا و فریبنده داشتند، چنان فریبا و هوشربا که دریانوردان را با آوای خود گمراه میکردند و به کام صخرههای مرگ میکشیدند. اودیسه، برای اینکه هم آواز آنان را بشنود و هم زنده بماند، از همراهان خویش میخواهد تا گوشهایشان را با موم پر کنند و او را چنان محکم به دکل کشتی ببندند که بههیچطریقی نتواند تن به اغوای آواز سیرنها بدهد و بهسوی آنها برود ـــ م. را دارد که از موضعِ انتقالمتقابلِ ناهشیار، درمان روانکاوانه را کماکان به خود میخوانَد و غالباً هم آن را به ورطهٔ بنبستهای بالینی میکشانَد. گمان ما بر این است که مضاف بر آرزوی قلبی روانکاو برای «درمان» بیمار (که بهباور ما، همواره یکی از عناصر «میدان روانکاوانه»5analytic field است [فِرّو ۱۹۹۹])، روح حاکم بر زمانهٔ6zeitgeist ما ـــ که خواستار بهبود هرچهسریعتر است و روانکاوی را لای منگنه میگذارد تا کارآمدیاش را نشان دهد ـــ حامل فشار مضاعفی است بر روانکاو تا بیدرنگ به سیمپتومها بپردازد.
در این مقاله، ما، نخست، سیر تطور اندیشهٔ فروید درباب اهداف روانکاوی و جدّ و جهد او برای تعیین نسبت «رفع سیمپتوم» با این اهداف را از نظر خواهیم گذراند (طُرفه آنکه روانکاوانی که خود را گرفتار بنبستهای سیمپتوممحور مییابند، نادانسته، دستخوش همان چالشهاییاند که فروید گرفتارشان بوده است). سپس، اثراتی را مدنظر خواهیم گرفت که تأکید و تمرکز بر رفع سیمپتوم میتواند بر فرایند روانکاوی بگذارد؛ و دستآخر، حَسَبِ تجربههایمان در مقام متخصص بالینی و مشاور، پارهای تأملات را طرح خواهیم کرد تا نشان دهیم که حین کار روانکاوانهٔ متمرکز بر رفع سیمپتوم، چه رخ خواهد داد.
فروید، سیمپتوم و اهداف درمانی
فروید کارش را با [تحلیل] سیمپتومها آغاز کرد. پس، راست است اگر کسی مدعی شود که روانکاوی اصلاً از دل مواجهه با سیمپتومهای چموش و علاجناپذیر بیرون آمده است (سازوکارهای تبدیلی7conversion در بیماران هیستریک؛ فوبیاها در بیمارانی همچون هانسکوچولو؛ و سیمپتومهای وسواسی-اجباری چنانکه در موشمرد به منصهٔ ظهور میرسد). مواجههٔ فروید با هیستری مواجههٔ پزشک بود با سیمپتوم بیماری. بروئر و فروید (۱۸۹۳ تا ۱۸۹۵) میگفتند تجارب آسیبزای زودهنگام با نظام باورهای هشیارِ فرد (که ایگو نگهدارش است) ناسازگارند و در حالاتِ گسستهٔ8dissociated ذهن (نظیر هیپنوتیزم) رخ میدهند. عواطف و خاطراتِ ملازم با این تجربیات خفه میشوند و در وضعیتی دوپاره9split-off (سرکوفته)10repressed به جا میمانند. سپس، خاطرهٔ هیجانیِ این تجارب تبدیل به نمادهای یادآور11mnemic میشود و میتواند در قالب سیمپتومهای هیستریک، ازجمله سیمپتومهای تبدیلی، نمودار گردد (مثل سرفههای عصبی دورا).
درمان هم البته معطوف به سیمپتومها بود. اگر بیماران میتوانستند آن تجربهٔ نخستین را ـــ همراه با حالت عاطفی ملازم با آن ـــ بازیابند، عاطفه12affect آزاد میشد (از طریق پالایش13cathartsis، ناپدید میگشت) و نیرویی که سیمپتومها را تولید میکرد و تداوم میبخشید از کار میایستاد. نتیجه اینکه کارکرد روانیِ سیمپتوم نیز دیگر ادامه نمییافت و سیمپتوم ناپدید میشد. فروید و بروئر (۱۸۹۳ تا ۱۸۹۵) مینویسند: «ما در نهایتِ شگفتی دریافتهایم که سیمپتومها بیدرنگ و برای همیشه ناپدید میشوند اگر بتوانیم بر خاطرهٔ آن رخدادِ نخستین ـــ خاطرهای که مسبب ظهور سیمپتوم و عواطف همراهش بوده ـــ پرتو افکنیم و اگر بیمار بتواند واقعه را با جزئیات هرچهبیشتر به قالب کلمه درآورَد و عاطفهٔ ملازم را نیز همراه کلماتش کند» (ص ۶). سازوکار عملِ درمانی بهنظر سرراست میرسید: عاطفهٔ محبوس راهش را از خلال کلام میگشاید و بیرون میآید، در هشیاریِ متعارفِ فرد ادغام میشود یا با نیروی تلقین از میان میرود و از این طریق، به زنجیرهٔ تداعیها بازمیگردد و اینگونه اصلاح میشود.
از این رو، بیمار هیستریک از بقایای خاطرات14reminiscence خویش است که رنج میکشد. در مدل مکاننگارانهٔ15topographic فروید، هدف روانکاوی تبدیل تکانهها و فانتزیهای ناهشیار به افکار و هیجانات پیشهشیار و هشیاری است که بهلطف کلمات، نمادین شده باشند. سپس، همین افکار و هیجاناتِ نو در منشِ16personality فراگیرترِ فرد ادغام و بهطور بالقوه فهمپذیر میشوند و مهیای دگرگونی در بستر [این منش] خواهند بود. ازهمینرو بود که فروید بر پیشانی بیمارانش دست مینهاد و ترغیبشان میکرد تا آنچه از یاد بردهاند را بهخاطر آورند.
طولی نکشید که فروید فهمید استخراج خاطراتِ سرکوفته به هدفِ پالایشِ آنها آنقدرها هم که او امیدش را میکشید، شفابخش نیست. او در پارهٔ پایانی مطالعاتی درباب هیستری17Studies on Hysteria، که خود بهتنهایی نگاشت، اقرار کرد که «نمیتوانم ادعا کنم که توانستهام سیمپتومهای هیستری را جملگی بهروش پالایش مرتفع سازم» (ص ۲۶۲). فروید فهمید که سببشناسی و آسیبشناسی سیمپتومها بسی غامضتر از این حرفهاست و تنها از پسِ فهم این حقیقت بود که سخن از «تعیّن چندعاملی»18overdetermination بهمیان آورد و متذکر شد که برای تشکیل سیمپتوم، عوامل پُرشماری ـــ آن هم بهشیوهای بخصوص ـــ باید گرد هم آیند.
فروید (۱۹۲۳الف) بعداً تغییر منظر داد و به مدل ساختاری19structural گرایید (استعارهای که ذهن را محصول تعامل اید و ایگو و سوپرایگو مینماید). چنانکه پیشتر نیز اشاره شد، فروید دریافت که تلاش بیواسطه برای رفع سیمپتومها میتواند ثَمَرسوز باشد. اگرچه او سیمپتوم را همچنان با تکانههای سرکوفتهٔ جنسی مرتبط میدانست، اما با بسط و توسعهٔ هرچهبیشتر اندیشههایش فهمید که عواملی دیگری ـــ شاید مهمتر از همه، نوعی احساسگناه ناهشیار ـــ نیز در کارند. بهزعم او، احساسگناه از سیمپتوم بهمنزلهٔ ابزار مجازات استفاده میکند و اینگونه آن را قوت میبخشد. چنانکه خود فروید در نهایتِ ایجاز نوشته، «آنهنگام که جریان غریزه متحمل سرکوب شود، عناصر لیبیدوییاش به قالب سیمپتوم درمیآیند و مؤلفههای خصمانهاش به هیئت احساسگناه» (فروید ۱۹۳۰: ۱۳۹).
بهزعم فروید، محیط روانکاوانه لیبیدو را از سیمپتوم بهسوی انتقال میرانَد و همانجا کانونی میکند. فروید از هرآنچه مأمور و متصدی تداوم سرکوب باشد با عنوان «مقاومت» یاد کرده است و، اینگونه، دخالت نوعی نیروی متقابل را پیشفرض میگیرد و عاقبت از [ضرورت] «مبارزه با مقاومت» میگوید (۱۹۲۶: ۱۵۹). روانکاو، که از خلال انتقالمتقابل به کسی بدل شده که قاطعانه سر در پیِ سیمپتومها گذاشته، بهمحض ورود به میدانِ «مبارزه» با مقاومت بیمار، با پیچوخمهایی چند مواجه خواهد شد.
در ادامه، و بهاختصار، به مسائلی میپردازیم که تمرکز بر سیمپتومها بهبار میآورَد. اگرچه این مشاوره را یکی از ما ـــ هنگامی که گرمِ نگارش این مقاله بودیم ـــ ترتیب داده، بااینحال، احساس میکنیم محصول نهاییْ ساختهٔ هردو ما است.
نمونهٔ بالینی
دکتر الف درخصوص بیماری از من مشورت میخواست که کار روانکاوانه با او، بهقول خود دکتر، «خوب پیش نمیرفت»، بیماری که بهمدت پنجسالونیم و چهاربار در هفته ملاقاتش میکرد. دکتر الف برایم تعریف کرد که بیمارش (آقای ب) تاجری میانرده است و بابت مسئلهای مراجعه کرده که خودش از آن با عنوان «یهجور مشکل جنسی» یاد کرده. دکتر الف میگوید: «بیمار بابت مشکلش شرم شدیدی داشت. در نتیجه، مدتها طول کشید تا برام گفت که مشکلش چیه دقیقاً. بیمار تعریف کرد که با همسرش زندگی مشترک خوبی دارن و البته تنشهایی هم بینشون وجود داره درباب پول و ساعات کاریِ آقای ب. گفت که با همسرش بهترین رفقای همدیگهان و هردو همیشه مشتاقان که بعدازظهرشون رو باهم بگذرونن. رفتهرفته برام تعریف کرد که موقع رابطهٔ جنسی با همسرش، نمیتونه نعوظش رو نگه داره. ویاگرا رو هم امتحان کرده، ولی نتیجه نگرفته و حسابی بهخاطر این وضعیت، دمق و افسردهس. با اینکه ترسش بابت ازدستدادن شغلش خیلی پایین اومده و دیگه کمتر درگیر خیالاتِ خودبیمارانگارانه20hypochondriacal میشه، بااینحال، ناتوانیش در حفظ نعوظش موقع رابطهٔ جنسی با همسرش مطلقاً دستنخورده باقی مونده. براش تحقیرآمیزه که هربار واسه حفظ نعوظش تقلا کنه و هردفعه هم ناکام بمونه. در نتیجه، زندگی جنسیش بفهمینفهمی تعطیل شده. اما وقتی پورن میبینه و خودارضایی میکنه، نه شور جنسیش کمه، نه نعوظش مشکلی پیدا میکنه و نه واسه رسیدن به ارگاسم مسئلهای داره».
در مورد چارچوب درمان روانکاوی اینجا بخوانید.
در مورد مرزهای حرفهای در درمان روانکاوی اینجا بخوانید.
به دکتر الف گفتم: «در عجبام که در این مورد، اینقدر روی سیمپتوم بیمارت تمرکز کردی! از تو بعیده» (بیش از یک دهه بود که بهطور متناوب، به دکتر ب مشاوره میدادم و او را روانکاو قابلی میدانستم). دکتر ب جواب داد: «خودم اینطوری فکر نمیکردم. چیزی که ذهنم رو مشغول کرده اینه که این ناتوانی جنسی داره افسردگی بیمار رو تشدید میکنه و میلش به کنارهگیری از زن و بچهش رو بالاتر میبره. احساس میکنم نمیتونم کمکش کنم و هیچوقت هم نخواهم تونست. داشتم فکر میکردم که شاید بهتره به یه سکستراپیست ارجاعش بدم».
بهنظرم رسید که دکتر الف عمیقاً با بیمارش همانندسازی کرده، و بیآنکه چیزی به زبان بیاورم، در این فکر بودم که او چرا میترسد از اینکه قادر نباشد به این بیمار کمک کند و هرگز هم نتواند بر این ناتوانیاش غالب شود؟ دکتر الف از کودکیِ آقای ب، رواندرمانیهای قبلی و چیزهایی هم درباب روانکاوی جاریاش گفت. بیمار در کودکی از بیتوجهی اطرافیانش بهشدت رنج کشیده بود. پدرش الکلی و مادرش غرق در وظایف زنی بود که میبایست با چندرغاز پول و بدون هیچ کمکدستی، پنج بچهٔ قد و نیمقد را بزرگ کند. آقای ب فرزند ارشد خانواده بوده و با مراقبت از بچههای کوچکتر خانواده به مادرش کمک میکرده و هنگام مراقبت از آنها، یکی از خواهران خردسالش دوبار گم شده است. وجه جالبتوجه روایت دکتر الف از کارش این بود که تفاسیرش درباب انتقال و انتقالمتقابلْ سطحی و ساختگی بهنظر میرسید. جای خالیِ چیز دیگری نیز شدیداً بهچشم میآمد: هیچ حرفی از رؤیا در میان نبود ـــ نه رؤیاهای بیمار، نه رؤیاهایی که دکتر الف در خواب ببیند و نه رؤیاهای بیداری (خیالپروری)21reverie او در حین جلسات.
برای اینکه بفهمم در سطح ناهشیارْ چه در جلسات دکتر الف میگذرد، از او پرسیدم آیا هیچکدام از رؤیاهای خودش یا بیمارش را بهیاد دارد. دکتر الف شروع کرد به زیر و رو کردنِ دستهٔ کاغذهایی که با خود به جلسهٔ مشاوره آورده بود و یادداشتهایش از فرایند روانکاوی را بر آنها مینوشت. تعدادی از کاغذهایش بر زمین افتاد و بهسختی توانست بَرِشان دارد و دوباره به ترتیبِ سابق منظم کند. تقلای مبرم و مذبوحانهاش در نظرم بیشباهت به تلاشهای کودک دستپاچهای نبود که میکوشد تودهای کاغذ بدقواره را سر و سامان دهد. به او گفتم: «احساس میکنم سؤالی که دربارهٔ رؤیاها ازت پرسیدم خیلی مضطربت کرده و نگرانی که اینجا هم ناکام بمونی». برایش توضیح دادم که شاید همین دشواریای که در جستوجوی رؤیاها در میان یادداشتهایش تجربه کرد درواقع خودش رؤیایی باشد که او و بیمارش ـــ چهبسا با کمک من ـــ آفریدهاند. ناشیبازیاش در جفتوجورکردن کاغذها، در نظرم، تصویر تمامعیاری بود از کسی که در نقش یک کودک فرو رفته و من (در نقش یک بزرگسال) از او خواستهام کاری را بکند که هیچ تجربهای در انجامش ندارد، چون اصلاً هیچ کودکی نمیتواند همچو کاری را بکند و نباید هم بتواند. اضافه کردم که بهنظرم آقای ب احساس کرده کودکیاش را ازش دزدیدهاند و او متنفر بوده از وظیفهای که بهاجبار بر دوشش نهادهاند (مراقبت از خواهروبرادران کوچکتر)، آن هم وقتی که هیچ نمیدانسته چطور باید چنین کاری را انجام دهد.
دکتر الف در پاسخ گفت: «واقعاً احساس میکنم که مثل بچهها شدم امروز. میدونم که باید واسه این مورد کمک میگرفتم؛ اما بهدلایلی، هیچوقت راجع به این بیمار چیزی بهت نگفتم و فقط میاومدم اینجا تا دربارهٔ بیمارهای دیگهم باهات حرف بزنم. حالا که باهم حرف زدیم، میفهمم که انگار نمیخواستم تو چیزی از کارم با این بیمار بدونی. امروز، وقتی داشتم میاومدم اینجا، احساس میکردم بهمحض اینکه قضیهٔ این بیمار رو باهات مطرح کنم، تو به این فکر میکنی که با این سنوسالَم و با اینهمه سابقهٔ کار بالینی، بهمراتب باید روانکاو بهتری میشدم». در این لحظه، دکتر الف آشکارا آرامتر شد، به پشتی صندلیاش تکیه داد و لحظاتی، در سکوت، به فکر فرو رفت. بعد گفت که آن روز، از وقتی پا به دفتر من گذاشته، حس کرده تحت فشار است تا ـــ به جای هرگونه احساس یا فکر ـــ حتماً کاری بکند. دوباره، مدتی، سکوت اختیار کرد، جوری که بهنظرم طبیعی آمد.
دکتر الف (البته اینبار نه از روی کاغذ) گفت: «آقای ب اخیراً یه رؤیایی رو برام تعریف کرد که توش داره با یه عده غریبه پرسه میزنه. آقای ب، با اضطراب، چشمبهراه دکترشه که قراره بیاد و جوابِ یه چیزی مثل آزمایش پزشکی رو بهش بده. بیمار احساس میکنه یهچیزی داره درون یا روی بدنش رشد میکنه و نگرانه که دکتر بیاد و بگه که سرطان یا بیماری لاعلاجِ دیگهای داره. اینجای جلسه، یه تفسیری از رؤیاش دادم که همون موقع هم فهمیدم چقدر باسمهایه. بهش گفتم با توجه به حرفهایی که جلسهٔ پیش زده، انگار میترسه از چیزی که من ممکنه بهش بگم. یادم نیست اون لحظه منظورم کدوم حرفش بود. بیمار، در جواب، یه چیزایی در تأیید ایدهم گفت و جلسه خیلی بیروح بهپایان رسید. حالا که دارم اینها رو میگم، نگاهم به اون رؤیا خیلی متفاوته. اون جلسه، من فقط متمرکز بودم روی چیزی که دکتر ممکن بود بگه و چیزی که خودم میخواستم بگم. چیزی که ازش غافل بودم انفعالِ بیکلامِ بیمار بود در رؤیا و در روانکاوی. بیمار ـــ بیاینکه بخواد با یه آشنای قبلی یا آشنای آینده (شاید خودش و من) جای خاصی بره ـــ “پرسه میزده”. آقای ب چشمانتظار نتیجهٔ کار دیگران بوده: یعنی دکتر و متخصصین آزمایشگاه. انفعالش چیز خیلی مهمیه. در برابر همین انفعال بوده که روزها و سالها احساس کردم ناتوانم از اینکه خودم رو روانکاو بدونم. حتی نمیتونستم خشمی که همیشه به اون و به خودم داشتم (و الآن تازه دارم حسش میکنم) رو تجربه کنم».
گفتم: «شاید دلمشغولیت به درمان ناتوانی جنسی آقای ب درواقع بخشی از تلاشت باشه واسه اینکه ازش خشمگین نشی، خشمی که بابت انفعال شدیدش در فرایند روانکاوی ازش داری. بیمار با انفعالش داره بهت میگه: “تویی که شغلت روانکاویه. تویی که بزرگسالی. من فقط یه بچهام”. شاید به جای تجربه و فهمِ خشمت بهش و فهمِ خشم اون به خودت (بابت کاری که بهعهدهش گذاشتی و نمیدونه ـــ و نباید هم بدونه ـــ که چطور انجامش بده)، سعی کردی فقط “مفید” باشی و ناتوانی جنسیش رو درمان کنی».
جلسهٔ بعد، دکتر الف گفت که در نتیجهٔ گفتوگویمان درخصوص روانکاوی آقای ب، پس از مدتهای مدید، برای اولینبار، احساس کرده واقعاً روانکاو است، نه مرد ناتوانی که در حضور آقای ب، فقط تظاهر به روانکاوبودن میکند.
بحث و بررسی
در گزارشی که از جلسهٔ مشاوره آوردیم، بیشازآنکه خود را درگیر صحت و سقم ایدههایی کنیم که دکتر الف و شخص مشاور بسط و گسترش دادند، کوشیدیم نشان دهیم که تمرکز روانکاو بر درمان سیمپتوم بیمار چگونه بدل به گریزگاهی برای بیمار و روانکاو شده تا هردو از پذیرش سویههای دلآزار رابطهٔ روانکاوانه شانه خالی کنند. در این مورد، دلمشغولی روانکاو درباب درمان سیمپتومهای بیمار همچون سپری بود که از روانکاو و بیمار، هردو، در برابر تصدیق و تفکر و توجه به انفعال بیمار و خشم متقابل بیمار و روانکاو محافظت میکرد. خشم ناشناختهٔ بیمار به روانکاو (که در قالب نوعی انفعال عیان میشد)، در مقیاس کلانتر، از غضبی ناهشیار برمیآمد، غضبی که میوهٔ محرومیت بیمار از کودکیکردن و از والدینش و همچنین پیامد مسئولیتهایی بود که در مقام یک کودک، نمیبایست ملزم به انجامشان میشد و فقط میتوانست تظاهر به انجامشان کند.
فروید در مقالهٔ «درباب گرایشی همگانی به خوارشماری در سپهر عشق»22“On the Universal Tendency to Debasement in the Sphere of Love” (۱۹۱۲) توضیحی (البته حالا دیگر منسوخ) درخصوص مشکلی مشابه مشکل جنسی آقای ب ارائه میکند. فروید با ذکر این نکته که «ناتوانی جنسی با ریشههای روانی» رایجترین «اختلالی» است که افراد را به دریافت درمان روانکاوانه وامیدارد، میگوید مشکل این بیماران درواقع عدم توفیقشان در تلفیق «نیروی محبت و نیروی شهوت» است (ص ۱۸۰). بهباور فروید، ممنوعیت رابطهٔ جنسی با محارمْ قید و بندهایی بر انتخاب ابژه میزند و عنانِ تمایلِ شهوانی فقط موقعی آزاد میشود که این تمایل معطوف به کسانی باشد که حامل هیچگونه پیوند هیجانی با چهرهٔ ناهشیار و ممنوعهٔ محارم نیستند. تجربهٔ فکرکردن به ابژهای که فردْ عاشقانه دوستش میدارد باید سوا بماند از تجربهٔ وجد جنسیای که ابژه در فرد برمیانگیزد.
فروید، در ادامه، از سازوکاری روانشناختی سخن میگوید که مردان بهواسطهاش تدبیری دفاعی اتخاذ میکنند. از خلال خوارشماریِ روانیِ ابژهٔ عشق، زنی که میلشان را معطوفِ خود کرده از هالهٔ هیجانی و محرمآمیزانهٔ خود خلاصی مییابد. فروید اگر بود، بهخوبی میتوانست تجربهٔ ناتوانیِ مرضیِ آقای ب را به همین سیاق صورتبندی کند. نظر به ارج و قرب عمیقی که آقای ب برای همسرش قائل بود و لذتی که در معیت او میبُرد، خانم ب همردیفِ ابژههای ممنوعهٔ پیشینِ آقای ب ـــ ازجمله مادر و خواهرش ـــ قرار گرفته بود. چنین بود که آقای ب نمیتوانست شهوتش را تداوم بخشد. توان جنسی فقط زمانی پدیدار میشد که پای زنی بیارزش (نظیر زنان فیلمهای پورن) بهمیان میآمد. این همان افساری است که، بهاعتقاد فروید، ازدواج، بهطریقی تاریخی، بر آزادیِ جنسی زده و مانع از تحقق لذت راستین یا ارضای تماموکمال شده است.
آیا اگر فروید بود، تفسیرش از این دوپارگی روانی میتوانست گره از ناتوانی جنسی آقای ب بگشاید؟ پاسخ این پرسش را البته نمیدانیم. چنانکه پیشتر ذکرش رفت، فروید در خلال بسط و توسعهٔ فنون روانکاوی بود که فهمید نزدیکشدن به بیمار بهقصدِ رفع سیمپتوم درواقع این حقیقت را دستکم میگیرد که بیماران به هزاران شیوه به سیمپتومهایشان چسبیدهاند. ما باید مراقب باشیم مبادا وارد کشمکش با «مقاومت» بیمار شویم (مثلاً تقلای بیمار برای حفظ سیمپتومها و کارکردهای روانیای که این سیمپتومها دارند). چهبسا روانکاو چشم باز کند و خود را در نقش کسی ببیند که دارد بیمار را بهزور بهسوی «درمان» سیمپتوم میکِشانَد ـــ نتیجهای که، بنا بر تجربهٔ ما، بیشازآنکه باب میل بیمار باشد، مطابق میل روانکاو است.
تلاش برای ریشهکنکردن سیمپتومها میتواند انتقال-انتقالمتقابل را واجد وجهی اخلاقیاتی کند23moralizing، چنانکه سیمپتوم اساساً همچون پدیدهای منظور شود که دیگر فایدهای به حالِ زیستِ روانی فرد ندارد. چهبسا روانکاو به بیمارش اینطور برساند که اگر میخواهد «صحیحوسالم»24healthy باشد و از سیمپتومهایش «خلاصی یابد»، میباید از تعارض آسیبزای بنیادینی که عامل بروز و ظهور سیمپتومها شده آگاه شود. روانکاوی که مصمم است به بیمارش کمک کند تا دست از سیمپتومهایش بکشد، بعضاً، همچون نیرویی قهری بهتجربهٔ بیمار درمیآید و نادانسته عزم بیمار برای چنگزدن هرچهبیشتر به سیمپتومهایش را قوت میبخشد.
تجربه به ما نشان داده بیماری که پا به فرایند روانکاوی میگذارد، بهنحو ناهشیار، احساس میکند «خودش نیست». بهباور ما، فرایند روانکاوی درواقع تجربهای است که در آن، بیمار کمک میگیرد تا بههمراه روانکاو، تجاربی را به رؤیا درآورَد که پیشازاین به رؤیا درنمیآمدند (بیون ۱۹۶۲؛ آگدن ۲۰۰۴، ۲۰۰۵، ۲۰۰۹) و اینْ بیمار را یاری میکند تا هرچهبیشتر خود را از خلال رؤیاورزی تحقق بخشد. از این منظر، سیمپتوم دقیقاً در لحظهای تشکیل میشود که بیمار دیگر قادر نباشد تجربهٔ زیستهاش را به رؤیا درآورَد و بر آن، کار روانیِ ناهشیار کند.
یکی از پیامدهای چنین نگاهی به سیمپتوم آن است که روانکاو میباید به سیمپتوم بیمار (با تمام پیچیدگیهایش) احترام بگذارد و از نقش سیمپتوم در توازن روانی بیمار غافل نشود. روانکاوی را نباید فرایندی اخلاقیاتی دانست که طی آن، روانکاو احساسی شبیه به این را به بیمارش منتقل میکند که «تو باید تبدیل بشی به کسی غیر از اینی که الآن هستی». چهبسا سیمپتومِ ناتوانی جنسی برای آقای ب فوقالعاده مهم باشد؛ و روانکاو باید خود را مهیای لحظهای کند که بیمارش، حتی پس از آزمونِ تمامعیارِ سوژگیِ خویش، همچنان بخواهد بر ابرازِ مرضیِ گذشتهاش پا بفشارد، آن هم بهطریقی که برای ازدواجش عمیقاً زیانبار باشد. وظیفهٔ روانکاو این نیست که به بیمارش بگوید چطور باید زندگی کند و آیا میبایست از فلان رفتارِ محکومبهشکست دست بردارد یا نه؛ در عوض، روانکاو موظف است خودفرمانی25autonomy بیمار را مرکز ثقل کار روانکاوانه قرار دهد. اگر بیمار بتواند تجارب گذشته و اکنونش را بیشازپیش به رؤیا درآورَد، چهبسا ناتوانیاش در رختخواب و اساساً در زندگی نیز فروکش کند؛ شاید اینگونه دریابد که تاکنون چه هزینهٔ هنگفتی بابت میلش به انتقام پرداخته است (مثلاً آرزوی انتقامگرفتن از خودش بابت مادری که کودکیاش را از او دزدیده و آقای ب را در موقعیتی قرار داده که موجب شده بهشکل دردناکی احساس بیکفایتی کند).
مخلص کلام: معانی و اندیشههای نهفته در سیمپتوم تنها زمانی نمودار خواهند شد که در بستر رابطهٔ روانکاوانه، به تجربه درآیند و بیمار و روانکاو، همراه با هم، به آنها بیندیشند. هرچه سیمپتوم را بیشتر به چشم مانعی ببینیم که میباید از سر راهمان برداشته شود، بیمار هم بیشترْ راه را سد میکند تا خود را از یورشهای روانکاو در امان بدارد. کار روانکاو فراهمآوردن فهم و معنایی است که به بیمار کمک میکند تا عاملیت زندگی و افکارش را خود بهدست بگیرد. در این راستا، کانون توجه روانکاو نباید بر رفع سیمپتوم قرار گیرد؛ در عوض، تمرکز او میبایست بر فرایند روانکاوی باقی بماند، فرایندی که اولویتش کمک به بیمار است تا حقیقتِ تجارب هیجانیاش را هرچهعمیقتر و گستردهتر به تجربه درآورَد.
ما ادعا نکردهایم که درمان روانکاوانه هرگز با بهبود سیمپتومها همراه نیست. نیز نمیگوییم وجود سیمپتومها در زندگی بیمار (چه قبل و چه بعد از روانکاوی) را باید تقدیر محتوم او شمرد. حرف ما این است که برای روانکاو، ثمربخش نیست ـــ و چهبسا که زیانبار هم باشد ـــ اگر به جانب درمانی از جنس جرّاحی رانده شود، درمانی که محصول کار فعالانهٔ یک پزشک بر یک بیمار منفعل است. سرلز (۱۹۶۷)، پیشتر، ارجاعاتی به این راهبرد داده و از آن با عنوان راهبرد «پزشک جاننثار»26dedicated physician؛ پزشکی که نمیتواند رنج و مرارت بیمارش را تاب آورد و میخواهد هرطور شده و هرچه سریعتر آن را چاره کند ـــ م. یاد کرده است، حالتی ذهنی که در تقابل با کار روانکاو قرار میگیرد. چهبسا برای بیمار، شور و اشتیاق مفرطِ روانکاو برای درمان سیمپتومها چیزی جز نوعی تحمیلِ تغییر (و محصول رؤیاورزی روانکاو) نباشد، آن هم پیشازآنکه بیمار توانسته باشد خود را از خلال رؤیاورزی، وجود بخشد.
ملاحظات پایانی
بعدالتحریرِ تحلیلِ آقای ب بهیادمان میآورَد که حتی اگر بیماران ـــ بابت ناتوانیمان در «درمان»شان ـــ ارزش و اهمیت کار ما را پایین آورند، خودمان نباید عیارمان در مقام روانکاو را با میزان دگرگونی در سیمپتومهای آنان بسنجیم. آقای ب در حالی پا به جلسهٔ بعدی نهاد که آشفته بود و توضیحی میخواست تا بفهمد چرا «پیشرفت» نمیکند و سیمپتومش تخفیف نمییابد، وضعیتی که گویی مسئولیتش را یکسره با روانکاو میدانست. روانکاو، در پاسخ و تحت تأثیر آنچه در جلسهٔ مشاورهاش با من گذشت، گفته بود: «تو یه روایتی داری از اینکه چطور جلساتمون ناکامت کرده؛ اما من در روایتت، هیچ رد پایی نمیبینم از کاری که ما اینجا داریم باهم انجامش میدیم. اونجور که من میفهمم، کار ما اینجا بهترکردنِ حالِ تو نیست. ما اینجاییم تا کمک کنیم اونطور که آرزوش رو داری زندگی کنی و بتونی در زندگیِ مطلوبت، تماموکمال حاضر باشی». بیمار هم در واکنش، و بیآنکه بهصراحت بگوید که اظهارات روانکاو بهنظرش معقول و معنادار آمده، آشکارا تسکین یافته و بدنش آرام گرفته بود.
رویکرد روانکاوانه از کلیشه گریزان است. برای مثال، در همان اثنا که آقای ب میرود تا هرچهبیشتر «خودش باشد و خودش بشود»، چهبسا به این نتیجه برسد که رابطهٔ جنسی با همسرش اصلاً آن چیزی نیست که واقعاً میخواهد. شاید بخواهد زندگی مجردی در پیش بگیرد. چهبسا همسرش را طلاق دهد و پیِ رابطهٔ دیگری برود. شاید با همسرش بماند، اما روابط خارج از ازدواج را هم تجربه کند. کار روانکاو قضاوت نیست؛ ارجنهادن به آزادی انتخاب بیمار است. بر روانکاو است که به بیمارش کمک برساند تا شالودهٔ تصمیماتش را بشناسد و در پیامدهای آنها مداقه کند، اما تصمیم نهایی را روانکاو نمیگیرد. تجربیات بالینی نشان داده که سیمپتوم برخی از بیماران فقط پس از پایان فرایند روانکاوی است که رو به تغییر میگذارد (گابارد ۲۰۰۰ و ۲۰۰۹). این بیماران شاید بیمناکاند از اینکه مبادا روانکاو، همچون والدینشان، اعتبار کار (بهبود) را جملگی به اسم خودش سَنَد بزند و، اینگونه، دستاوردی را که به خونِ جگر یافتهاند و رضایت همراهش را از آنها برباید.
گذشته از اینکه سیمپتوم کماکان برای [حفظ] موازنهٔ روانی بیمار ضرورت داشته باشد یا نه، هدفِ نخستینِ روانکاو محقق میشود اگر بتواند به بیمار کمک کند خود27self را در مقام سوژهٔ بسطیافته و عمیقی بشناسد و بپذیرد که در جریان روانکاوی به آن بدل شده است (گابارد ۱۹۹۶)، خودی که از دانشِ نهفته در ناهشیار بیمار و همچنین از ضمیر ناهشیاری پدید میآید که زوج تحلیلی همراه باهم ساختهاند («سوم تحلیلی»28analytic third [آگدن ۱۹۹۴]). نتیجه اینکه بیمار ظرفیت فراختری خواهد یافت تا در خود آرام گیرد ـــ قابلیتی که تا پیشازاین، در پشت پردههای [ناهشیارِ] خودفریبی مستتر بوده است (گابارد ۱۹۹۶).
بازگردیم به نقطهای که از آن آغاز کردیم: روانکاوی، این روزها، زیر کوهی از فشارهای درونی و بیرونی است تا هرچهبیشتر «کارآمد» و «مؤثر» باشد و توفیقش بیشازپیش به تسکین سیمپتومها گره خورده است. بهباور ما، روانکاو میباید شورشی باقی بماند و سر باز بزند از اینکه رفع سیمپتوم را آماج کارش بداند و آن را معیارِ تغییراتِ اصیلِ روانشناختی بشمارد. فرایند روانکاویْ دست بیماران را میگیرد و آنان را به حیطههای تاریک میبَرَد، اقلیمهایی که شاید ترجیحِ آدمی اجتناب از آنها باشد. روانکاو عمیقاً باور دارد که حکمت از بطن رنج میرویَد و راهی را برمیگزیند که همواره نامحبوب، معمولاً مهجور و در بهترین حالت، لغزنده است.
برای آشنایی با درمانگران کلینیک روانکاوی «دیگری» به اینجا مراجعه کنید.
منابع
Bion, W. (1962). “Learning From Experience”, In Seven Servants, New York: Aronson, 1975.
Breuer, J., & Freud, S. (1893-1895). Studies on Hysteria, Standard Edition 2.
Ferro, A. (1999). The Bi-Personal Field: Experiences in Child Analysis, London: Routledge.
Freud, S. (1895). “A Reply to Criticisms of My Paper on Anxiety Neurosis”, Standard Edition 3:123-139.
Freud, S. (1912). “On the Universal Tendency to Debasement in the Sphere of Love (Contributions to the Psychology of Love II)”, Standard Edition 11:179-190.
Freud, S. (1923a). The Ego and the Id, Standard Edition 19:12-66.
Freud, S. (1923b). “Two Encyclopaedia Articles”, Standard Edition 18:235-259.
Freud, S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety, Standard Edition 20:87-174.
Freud, S. (1930). Civilization and Its Discontents, Standard Edition 21:64-145.
Gabbard, G. O. (1996). Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NJ: Aronson.
Gabbard, G. O. (2000). “On Gratitude and Gratification”, Journal of the American Psychoanalytic Association 48:697-718.
Gabbard, G. O.. (2009). “What is a Good-enough Termination?”, Journal of the American Psychoanalytic Association 57:575-594.
Grinberg, L. (1980). “The Closing Page of the Psychoanalytic Treatment of Adults and the Goals of Psychoanalysis: “The Search for Truth about Oneself””, International Journal of Psychoanalysis 61:25-37.
Ogden, T. H. (1994). “The Analytic Third: Working with Intersubjective Clinical Facts”, International Journal of Psychoanalysis 75:3-20.
Ogden, T. H. (2004). This Art of Psychoanalysis: Dreaming Undreamt Dreams and Interrupted Cries”, International Journal of Psychoanalysis 85:857-878.
Ogden, T. H. (2005). This Art of Psychoanalysis: Dreaming Undreamt Dreams and Interrupted Cries, London: Routledge.
Ogden, T. H. (2009). Rediscovering Psychoanalysis: Thinking and Dreaming, Learning and Forgetting, London: Routledge.
Searles, H. F. (1967). The “Dedicated Physician” in the Field of Psychotherapy and Psychoanalysis, In Countertransference and Related Subjects, New York: International Universities Press, 1979, pp. 71-88.
