در باب «هیچ کاری نکردن»

این مقاله ترجمه‌ی مقاله‌ای با عنوان «در باب هیچ کاری نکردن در درمان روان تحلیلی بیمار مقاوم مبتلا به شخصیت مرزی» تالیف گلن گابارد در سال ۱۹۸۹ است.

روانکاو در طول زندگی‌اش این وظیفه را عهده‌دار است که سکوت‌های طولانی را در جریان کار خود تحمل کند. مطالب زیادی درباره‌ی رویکرد تکنیکال بهینه[1] نسبت به دوره‌های سکوت در بیمار نوروتیک مقاوم نوشته شده است. از آنجایی که این بیماران عموماً تابع مداخلات کلامی هستند، انواع تفسیرها، برخوردها و پرسش‌ها با درجات مختلفی از موفقیت پیشنهاد شده و مورد استفاده قرار گرفته‌اند. با توجه به این که بیمار نوروتیک در پیگیری یک هدف مشترک با درمانگر (یعنی تحلیل مقاومت)، معمولاً قادر به تشکیل یک اتحاد درمانی با او است، چنین سکوت‌هایی اغلب عمر نسبتاً کوتاهی دارند.

 در مورد مدیریت تحلیلی سکوت با بیماران مرزی واپس رانده شده[2] کمتر نوشته شده است. در بیمارستان روان‌کاوی طولانی‌مدت، فرد به طور رایج با بیماران دچار اختلال شخصیت مواجه می‌شود که به شکلی نظام‌مند تمام اقدامات درمانی را شکست می‌دهند. در حالی‌که برخی از بیماران، مانورهای دوپاره‌سازی[3] را بدین منظور به کار می‌گیرند (گابارد، ۱۹۸۶)، برخی دیگر از مقاومت منفعل و ساکت[4] استفاده می‌کنند. این بیماران اخیر، خود را از بیمارستان مرخص نمی‌کنند، با این‌ حال به نظر می‌رسد قادر به ایجاد اتحاد با کسانی که به دنبال کمک به آن‌ها هستند، نیستند. در اغلب موردهایِ مقاوم[5]، تحلیل‌گر ممکن است احساس کند که برای مدت طولانی «هیچ کاری انجام نمی‌دهد»، در حالی‌که بیمار از همکاری در کار تحلیلی خودداری می‌کند. مداخلات کلامی ممکن است به‌سادگی تعهد بیمار نسبت به خنثی‌کردن تحلیل‌گر را تشدید کند و منجر به انفعال شدیدتر شود.

تحلیل‌گری که با این شرایط مواجه است باید استراتژی‌هایی را برای استقامت در مقابل تیروکمانِ مقاومتِ ظالمانه‌یِ بیمار در نظر گیرد. چگونه می‌توان یکنواختی[6] را تحمل کرد؟ یا حمله به اثربخشی درمانیِ‌ فرد؟ یا درماندگی؟ یا ناامیدی؟ یا نفرت [درمانگر] از شکنجه‌گرش؟ یا میل به تسلیم‌شدن؟

گفته شده است که هیچ‌چیز عملی‌تر از یک نظریه خوب نیست. استفاده تحلیل‌گر از درک نظری در موقعیت انتقال – انتقال متقابلِ اینجا و اکنون ممکن است او را قادر سازد تا از چنین تحولات نامطلوبی جان سالم به در ببرد. در خوش‌بینانه‌ترین سناریو، حتی ممکن است به شکستن بن‌بست منجر شود. البته در حقیقت، تحلیل‌گر «هیچ کاری انجام نمی‌دهد»، همان‌طور که ممکن است در نظر ناظری بیرونی احمقانه باشد. برعکس، او با کمک قطار فکری و دانش نظری خود، فعالانه به دنبال درک سکوت بیمار و فراز و نشیب‌های روابط ابژه درونی است که در پس آن نهفته است.

ملاحظات نظری و فنی

تمام ملاحظات نظری و فنی با بیمارِ مرزیِ مقاومِ ساکت باید از یک فرض اساسی پیروی کند: یک رابطه همیشه وجود دارد، حتی در نبود کلامی سازی[7]. علاوه بر این، وجود رابطه میان بیمار و تحلیل‌گر نشان می‌دهد که عناصر انتقال و انتقال متقابل وجود دارند و می‌بایست درک و تحلیل شوند. همان‌طور که رانگل (۱۹۸۲) مشاهده کرده است، ادعای فروید مبنی بر این‌که بیمارانی که از «روان‌رنجوری نارسیزیستیک[8]» رنج می‌برند، انتقال ایجاد نمی‌کنند؛ یکی از معدود مشاهدات بالینی او است که توسط تجربه تحلیلی بعدی تأیید نشده است. نبود ظاهری انتقال، همان انتقال است (برنر، ۱۹۸۲). پس یکی از مؤلفه‌های «هیچ کاری نکردن»، بررسی نظام‌مند تحلیل‌گر از فراز و نشیب‌های انتقال و انتقال متقابل است، حتی اگر در سکوت کامل انجام شود. وقتی تحلیل‌گر در سکوت اتاق درمان می‌نشیند، به این سؤال فکر می‌کند که «چه پارادایم‌هایی[9] از رابطه ابژه از گذشته در حال تکرارند؟».

در کار با بیمار با ساختار بدوی[10] و واپس رانده شده، انتقال و انتقال متقابل به بهترین شکل به‌عنوان بیرونی‌سازی‌های روابط ابژه‌ی درونی درک می‌شود (آگدن، ۱۹۸۳). از طریق همانندسازی فرافکن، تحلیل‌گر هم دریافت‌کننده بازنمایی‌های ابژه درونی بیمار و هم بازنمایی‌های خود (self) درونی او[11] (منظور تحلیل‌گر) است. تعدادی از نویسندگان در مورد پردازش درمانی این همانندسازی‌های فرافکن نوشته‌اند.

یکی از وظایف اصلی تحلیل‌گر این است که به‌عنوان ظرفی[12]برای بازنمایی‌های خود (self) و ابژه و همچنین عواطف مرتبط با آن‌ها عمل کند که توسط بیمار به تحلیل‌گر فرافکنی می‌شوند. بیون (۱۹۶۷) مدل خود از «ظرف-مظروف»[13] را به درکش از فرایند رشدی نوزاد مرتبط کرد؛ طبق نظر او نوزاد جنبه‌های ناخواسته دنیای درونی‌اش (مظروف)[14] را به پستان – مادر[15] که به‌عنوان ظرف عمل می‌کند، فرافکنی می‌کند. مادر عناصر فرافکن شده را نگاه می‌دارد و پردازش می‌کند و آن‌ها را به شکلی اصلاح شده و سم‌زدایی شده[16] به نوزاد بازمی‌گرداند. به شیوه‌ای مشابه، تحلیل‌گر فرافکنی‌های بیمار را قبل از این‌که بیمار آن‌ها را دوباره درون‌فکنی کند، در بر می‌گیرد[17] و اصلاح می‌کند. هم در وضعیت اولیه رشد و هم در وضعیت درمانی بعدی، نتیجهْ رشد و ادغام بازنمایی‌های درونی خود و ابژه است.

با این‌ حال، همان‌طور که لانگز (۱۹۷۶) ادعا می‌کند، تحلیل‌گر صرفاً یک صفحه خالی یا یک ظرف بدون محتویات خودش نیست. فرایند همانندسازی فرافکن به هر دو صورت کار می‌کند. به‌خصوص در موارد بیماران مقاوم ساکت، بیمار به ظرفی برای فرافکنی تحلیل‌گر تبدیل می‌شود. این جنبه از درمان به طرز خیره‌کننده‌ای در فیلم «پرسونا» اثر برگمان به تصویر کشیده شده است، جایی که مسئولیت یک بیمار کاملاً ساکت به یک پرستار داده شده است. نبود اطلاعات کلامی از طرف بیمار، او را به یک مخزن ایدئال برای فرافکنی‌های پرستار (بخوانید درمانگر) تبدیل می‌کند که به طور فزاینده‌ای از کنترل خارج می‌شود، درحالی‌که پرستار با بیمار به‌گونه‌ای رفتار می‌کند که گویی تجسم ابژه‌های درونی خودش است. سرلز (۱۹۷۵) به طور مشابه اشاره می‌کند که بیمار با تبدیل شدن به آنچه که تحلیل‌گر از او می‌خواهد به آن تبدیل شود، تلاش می‌کند تا تحلیل‌گر را درمان کند. سرلز این تلاش‌ها را به نیاز نوزاد به «درمان[18]» مادر مرتبط می‌داند.

شکل پردازش ذهنی ساکت که در اینجا از آن دفاع می‌شود، نیاز به گشودگی یا پذیرندگی فرافکنی‌های بیمار دارد، بدون این که به نقطه‌ی کنش‌نمایی انتقال متقابل[19] کشیده شود (آگدن، ۱۹۸۲). تحلیل‌گر باید عینیت[20] کافی برای مشاهده آنچه که حین تجربه‌یِ عواطفِ قدرتمندِ مرتبط با محتوای فرافکن شده برای او اتفاق می‌افتد، حفظ کند. به همین ترتیب، تحلیل‌گر باید آنچه را که به بیمار فرافکنی می‌کند، تحت‌نظر داشته باشد. تحلیل‌گر ممکن است تا زمانی که بیمار او را مجبور به ایفای نقش در درام درونی خود (بیمار) نکرده است، قادر به پردازش و درک همانندسازی فرافکن نباشد. وظیفه تحلیل‌گر این است که این نقش بازی‌کردن را در قلمرو یک حالت احساسی حفظ کند نه یک عمل. به‌عنوان‌مثال، احساس نیاز به حمله‌کردن به بیمار ممکن است منجر به همانندسازی فرافکن شود، که به نوبه خود منجر به پردازش تعاملی می‌شود که یک ضربه واقعی را به بیمار وارد می‌کند.

پس از این‌که تحلیل‌گر تبانی خود را در دنیای ابژه‌ی بیمار تشخیص داد، ممکن است بخواهد فرافکنی را از طریق تفسیر به بیمار بازگرداند. با این‌ حال، اغلب اوقات، با بیمار مرزیِ واپس‌رانده‌شده و سرسخت، که سوگند سکوت یاد کرده است، تفسیرْ تنها مقاومت را افزایش خواهد داد. از این‌رو، تحلیل‌گر باید در سکوت به مشاهده خود توجه کند، تعامل را در ذهن خود فرمول‌بندی کند، و اجازه دهد درکش، الهام‌بخش تعامل بعدی او با بیمار باشد. وظیفه تحلیل‌گر به طور مختصر توسط آگدن (۱۹۸۲) خلاصه می‌شود:

دیدگاه همانندسازی فرافکن، نه استفاده از تفسیرهای کلامی را می‌طلبد و نه منع می‌کند؛ درمانگر تلاش می‌کند راهی برای صحبت‌کردن و بودن با بیمار بیابد که از طریق آن درمانگر می‌تواند جنبه‌های غیرقابل ادغام[21] دنیای ابژه درونی بیمار را بپذیرد و آن‌ها را به شکلی به بیمار بازگرداند که بیمار بتواند آن‌ها را بپذیرد و از آن‌ها بیاموزد. (ص. ۴۲)

بنابراین، واکنش تحلیل‌گر به فرافکنی‌ها، صرف نظر از هر گونه تلاش تفسیری، ابژه و عاطفه جدیدی را برای درونی‌سازی توسط بیمار فراهم می‌کند. در این راستا او چرخه تکراری روابط ابژه پاتولوژیکال را که مشخصه‌ی زندگی بیمار است[22]، می‌شکند. این الگوها از روابط اولیه با چهره‌های والدینی سرچشمه می‌گیرند (آنچه که اپستین (۱۹۷۹) از آن به‌عنوان  شکست رشدی اولیه[23] یاد می‌کند). بیمار واکنش‌های مشابهی را در زندگی بزرگسالی خود برمی‌انگیزد و این واکنش‌ها را می‌توان شکست رشدی ثانویه[24] نامید. واکنش‌های دیگران به بیمار به‌قدری با این الگو متناسب است که او به‌ندرت یک پاسخ اصلاحی بالغ را تجربه می‌کند. اپستین پیشنهاد می‌کند که استراتژی تحلیل‌گر این است که راهی برای بودن با بیمار پیدا کند که به‌گونه‌ای بالغانه[25] تصحیح‌کننده باشد. به‌عبارت‌دیگر، تحلیل‌گر تلاش می‌کند تا رابطه‌ای را فراهم آورد که در آن مانند دیگران به فرافکنی‌های بیمار پاسخ داده نمی‌شود و بدین صورت از یک شکست رشدی ثانویه دیگر اجتناب می‌کند.

نقطه نظر نهایی از مشاهدات وینیکات (۱۹۶۳)، در رابطه با نیاز به عدم برقراری ارتباط حاصل می‌شود: «مرحله‌ای میانی در رشد سالم وجود دارد که در آن مهم‌ترین تجربه‌یِ بیمار در رابطه با ابژه‌ی خوب یا بالقوه ارضاکننده[26]، امتناع از آن ابژه است.  او تأکید می‌کند که در همه ما، در هسته خود حقیقی[27] بخشی وجود دارد که باید در حبسی مجرد و بدون ارتباط[28] باقی بماند. این انزوا اصالتی را حفظ می‌کند که مختص خود (self) در حال تکامل است». وینیکات تأکید می‌کند که تکنیک ما باید با بیماری که با ما با ارتباط برقرار نکردن، ارتباط برقرار می‌کند، سازگار باشد. با این‌ حال تنها بودن در حضور تحلیل‌گر، ممکن است یک نیاز رشدی مهم را برآورده کند که تحلیل‌گر نباید با بمباران بیمار با تفسیرها آن را نقض کند. وینیکات اشاره می‌کند که یک دوره طولانی سکوت ممکن است بهترین تجربه درمانی برای بیماران خاص باشد، و تحلیل‌گری که صبورانه منتظر می‌ماند ممکن است مفیدتر از کسی باشد که بر ارتباط کلامی اصرار دارد.

توصیه‌های فنی وینیکات از درکِ نظریِ او از یک گذارِ[29] مهم در دنیای ابژه درونی نوزاد سر بر می‌آورد. ابژه‌ی مادر در اصل توسط نوزاد به‌عنوان یک پدیده سابجکتیو درک می‌شود، که بسطی از نوزاد است. در نتیجه‌ی رشد، ابژه سابجکتیو به ابژه ابجکتیو تبدیل می‌شود، ابژه‌ای که بخشی از آن توسط نوزاد ایجاد می‌شود و بخشی محصولِ جانبیِ هارمونی فزاینده نوزاد با واقعیت بیرونی است. ارتباط صریح[30]، برای ابژه ابجکتیو الزامی است، اما در ارتباط با ابژه سابجکتیو کاملاً غیرضروری است. از نظر وینیکات، ارتباط صریح همیشه خطر ایجاد یک خود کاذب[31] را دارد که صرفاً با خواسته‌های ابژه مطابقت دارد. آنگاه که این فقدانِ اصالت شروع به آزار کودک در حال‌ رشد می‌کند، او از ارتباط ساکت با ابژه سابجکتیو به‌عنوان راهی برای بازگرداندن حس یک خود حقیقی و واقعی[32] روی می‌آورد. از این‌ رو وینیکات فرض می‌کند که یک دوپاره‌شدگی[33] اساسی در «خود» (self) وجود دارد: یک بخش به طور صریح با ابژه‌های ابجکتیو ارتباط برقرار می‌کند، درحالی‌که بخش دیگر به شکل ساکت با ابژه‌های سابجکتیو ارتباط برقرار می‌کند. جنبه دوم «خود» (self) باید محترم شمرده شود و برای پیشرفت سالم معتبر[34] به‌حساب آید.

مورد «جان»

بخشی از یک تحلیل واقعی ممکن است در نشان‌دادن این نکات نظری و فنی مفید باشد؛ زیرا آن‌ها در دوره‌هایی طولانی که نظر به‌ظاهر در آن تحلیل‌گر هیچ کاری انجام نمی‌دهد، به کار می‌روند. «جان»، جوان ۱۸ ساله‌ای بود که پس از شکست تمام تجربیات درمانی قبلی به بیمارستان منینگر[35] آمد. او با وجود هوش بالا و جلسات آموزشی متعدد، نتوانسته بود از دبیرستان فارغ‌التحصیل شود و از چندین شغل پاره‌وقت نیز اخراج شده بود. به دلیل امتناع از بیرون آمدن از رختخواب، تلاش‌های علمی و حرفه‌ای او تا حدی بی‌ثمر بود. صبح‌های متعددی که جان در رختخواب می‌ماند، پدرش معمولاً از محل کار به خانه باز می‌گشت و فریاد می‌زد که بلند شود و لباس بپوشد. این تلاش‌های از روی اجبار، منجر به تلاش‌های پدرش برای بلندکردن فیزیکی جان از تخت و پوشیدن لباس او شد. هنگامی که جان دید وزنش حدود 108 کیلوگرم است، تمام این تلاش‌های قهرمانانه محکوم به شکست شد.

در یک روز معمولی، اواخر بعد از ظهر جان بلند می‌شد و به زمین‌های تنیس می‌رفت، جایی که ظاهراً خودش را متمایز دیده و در چندین مسابقه برنده شده بود. با این ‌حال، کنترل تکانه‌ی ضعیف در سایر حوزه‌ها، خانواده را بسیار ناراحت کرده بود. در دو مورد، جان چند روزی با ماشین خانوادگی ناپدید شده بود؛ و در موردی دیگر، به طور ناگهانی یک ماشین را دزدیده بود. روان‌درمانی سرپایی[36] از زمانی که جان از حضور در جلسات خودداری کرده بود، ناموفق بود. بعد از این‌که دوست‌دخترش او را به یک‌باره رهایش کرد، او دست به خودکشی ناگهانی زد و در نهایت به بیمارستانی در نزدیکی خانه‌اش منتقل شد. در آنجا او هر روز تا ساعت ۵ بعد از ظهر در رختخواب می ماند و از شرکت در فعالیت‌های درمانی خودداری می کرد. روان پزشک او در نهایت او را به بیمارستان منینگر ارجاع داد، درحالی‌که تمام تلاشش برای مجبور کردن جان به صحبت‌کردن در طول جلسات درمانی بی‌فایده بود.

هنگامی که جان به بیمارستان منینگر رسید، خود را به‌صورت داوطلبانه به این مؤسسه معرفی کرد و به نظر می‌رسید که برای غلبه بر ناتوانی خود در «پیگیری تعهدات» انگیزه دارد. هیچ نشانه‌ای از روان‌پریشی یا افسردگی عمده در یک ارزیابی تشخیصی کامل وجود نداشت. مددکار اجتماعی مأمور رسیدگی به این پرونده، مادر جان را فردی مداخله‌گر[37] و فضول[38] توصیف کرد. پدرش فردی پرتوقع  و مستبد بود. آزمون‌های روان‌شناختی کارکرد ایگو را مرزی[39] و تمایلات پارانوئید – اسکیزوئید را نشان دادند. به نظر می‌رسید که او قادر به مفهوم‌سازی تجربه‌ی درونی خود نیست، بنابراین به ارتباط از طریق عمل متوسل شده است. به طور خاص، این آزمون نشان داد که وقتی احساس می‌کند مجبور به تسلیم‌شدن در برابر انتظارات غیرواقعی است، بی‌میل و خشمگین می‌شود. او به این احساسات غیرقابل‌قبول با عقب‌نشینی به حالت سکوت منفعلانه و انزوا پاسخ داد.

در طول چند جلسه مقدماتی کار تحلیلی‌اش، او در جلسات چهره به چهره‌ی ما در مورد تاریخچه‌اش و تمایلش برای تغییر زندگی‌اش صحبت کرد. او در چهارمین جلسه حضور پیدا نکرد، کارکنان واحد تماس گرفتند تا به من اطلاع دهند که او از رختخواب بیرون نمی‌آید. وقتی در جلسه بعدی شرکت نکرد، من طبق روال معمول آن زمان به اتاق بیمارستان رفتم.

جان روی تخت دراز کشیده بود و به‌وضوح بیدار بود، اما با چشم‌های بسته و خوابی ساختگی. با صدایی نسبتاً آرام، از او خواستم از رختخواب بیرون بیاید و به دفتر من بیاید. به او اطلاع دادم که اگر به دفتر من نیاید و با من صحبت نکند، نمی‌توانم به او کمک کنم تا به هدفش که برگرداندن زندگی‌اش است، برسد. البته اظهارات من با سکوتی سنگین مواجه شد. به او توصیه کردم که الگویش را اینجا تکرار می‌کند و از او پرسیدم که آیا واقعاً می‌خواهد این کار را انجام دهد. سکوتِ بیشتر. احساس می‌کردم که به طور فزاینده‌ای از جان عصبانی می‌شوم، و وقتی کنار تختش ایستادم، یک فانتزی هشیارانه داشتم که او را از تخت بیرون بکشم و مجبورش کنم بلند شود و با من صحبت کند. روی صندلی راحتی‌اش نشستم و در سکوت به او پیوستم. به این فکر کردم که چقدر از شدت خشمم شگفت‌زده شدم. از آنجا که بیماران معمولاً شرایط خانوادگی خود را در بیمارستان تکرار می‌کنند، من باید این تکرار را به‌عنوان یک موضوع بدیهی در نظر می‌گرفتم.

چند جلسه دیگر هم در اتاق جان نشستم. وقتی خشمم فروکش کرد، متوجه شدم که در تلاش‌هایم برای رسیدن به جان و ایجاد نوعی اتحاد درمانی با او، چقدر احساس ناتوانی و درماندگی می‌کنم. اگرچه ارائه تفسیرها زود بود، بااین‌حال سؤالاتی پریودیک در مورد عملکرد سکوت او پرسیدم، که همه آن‌ها با سکوتی تزلزل‌ناپذیر روبه‌رو شدند. وقتی از پرستاری شنیدم که شب از خواب بیدار شده و با همسالانش کارت بازی کرده، دوباره عصبانی شدم. از او پرسیدم که چرا می‌تواند برای بازی‌کردن بلند شود، اما نمی‌تواند برای جلساتمان بلند شود. هیچ پاسخی نمی‌دهد. وقتی در پایان یک جلسه اتاقش را ترک کردم، پرستارش به من اطلاع داد که شب قبل وقتی از او پرسیدند که چرا از تخت بیرون نمی‌آید، به پدر و مادرش تلفن کرده است.

همان‌طور که روز بعد با جان نشستم، بیشتر به روابط درون ابژه که در سکوت مطلق اتاق جان در حال پلی شدن بودند، فکر کردم. من هم مثل پدرش به مقاومت منفعلانه جان پاسخ داده بودم. ناخودآگاه با ابژه درونی فرافکنی شده که مشخصه‌اش انتظار خشمگینانه از جان برای انجام کاری بود که می‌خواستم انجام دهد، روبه‌رو شدم. واکنش من در مقایسه با پدر به شکل سکوت رخ داد، اما قطعاً می‌توانستم با واکنش شدیدتر پدر همدردی کنم. خشم من در موردعلاقه انتخابی او برای کارت بازی کردن بدون شک به‌موازات خشم پدرش بود وقتی که می‌دید جان می‌تواند برای تنیس بلند شود اما برای مدرسه نه. اطلاعات پرستار در مورد تماس تلفنی به من کمک کرد تا بفهمم که هر چه بیشتر از او انتظار داشتم که انتظاراتم را برآورده کند، بیشتر کناره‌گیری می‌کرد.

چندین جلسه دیگر را در سکوت گذراندم و معانی مختلف تعامل میان من و جان را برای خودم تفسیر کردم. من به تجربه احساسات متناوب خشم و درماندگی ادامه دادم. برای من فوق‌العاده مفید بود که این احساسات را برای چندین جلسه بدون تلاش برای بازگرداندن فرافکنی‌ها به جان، مهار و پردازش کنم. چنین مداخلاتی به‌عنوان مداخله‌گری بیجا[40] یا نقض حریم خصوصی جان و حق او برای عدم برقراری ارتباط به‌صورت کلامی تجربه می‌شد. علاوه بر این، دربرگرفتن (contain) احساسات، به من اجازه می‌داد تا ارتباط بیشتری با روابطِ ابژه‌یِ درونی خودم برقرار کنم. به‌عنوان‌مثال، وقتی به‌شدت احساس کردم که می‌خواهم برخی از احساسات را با یک حمله کلامی به بیمار برگردانم، حس کردم که به‌احتمال زیاد با همان ابژه درونی فرافکن شده‌ای که مادر مداخله‌گر و فضول جان است، آشنا هستم. از سوی دیگر، در آن لحظات که احساس درماندگی و ناتوانی می‌کردم، برای من روشن شد که در حال همانندسازی جنبه‌ای از تجربه شخصی جان هستم. از طریق این فرایند همانندسازی فرافکن، جان با من ارتباط برقرار می‌کرد. او به من می‌گفت که ناتوان و درمانده بودن چه احساسی دارد، همان‌طور که خودش چنین احساسی داشت.

همان‌طور که توجهم در طول آن ساعت‌های سکوت به‌تدریج کاهش می‌یافت و جاری می‌شد، متوجه شدم که چقدر، حداقل گاهی، برای صحبت‌کردن با جان سرمایه‌گذاری کرده‌ام. اگرچه در سطحی قرار داشتم که بدون شک با پدر پرتوق  همانندسازی می‌کردم، اما به نیاز خودم برای تغییر جان به‌عنوان بازنمایی‌‌ای از یک ابژه در دنیای درون ذهنی خودم مرتبط بودم. این بازنمایی ابژه من، که بدون شک تحت‌تأثیر چهره‌های والدینی در دوران کودکی من بود، در این فرایند تحلیلی بیرونی سازی شده بود، زیرا از بسیاری جهات با تعامل میان جان و پدرش موازی بود. تمایل من به انتظار از جان برای تطبیق با خواسته‌های من، هسته‌ای از واقعیت را فراهم کرد (اوگدن، ۱۹۸۲) که جان به‌راحتی می‌توانست ابژه درونی موردنظر خود را در ارتباط با پدرش فرافکنی کند.

من متوجه شدم که تا زمانی که خودم را با پدر پرتوقع مطابقت دهم، تجربه اصلاحی رشدی[41] را برای جان فراهم نخواهم کرد، و ما در بن‌بست خواهیم ماند. حتی وقتی ساکت نشسته بودم، با این حال منتظر چیزی از جان بودم. من به‌وضوح راضی نبودم که او ساکت باشد. جداشدن از این انتظار که او باید صحبت کند، معادل جداشدن از یک فرایند همانندسازی فرافکن پاتولوژیکال و تکراری است که شامل یک بازنمایی ابژه‌ای پرتوقع و یک بازنمایی خود (self) سرسخت و مخالف است.

پس از توصیه سرلز (۱۹۶۵) در مورد دوره‌های سکوت در درمان بیمار اسکیزوفرنی، شروع به آوردن مطالب خواندنی به جلسات کردم. در ابتدای هر ساعت، به جان توضیح دادم که می‌خواهم در طول زمانی که با هم داریم، بخوانم. باز هم به او گفتم که اگر می‌خواهد با من درباره هر چیزی صحبت کند، خوشحال می‌شوم که هر وقت بخواهد مطالعه‌ام را کنار بگذارم، اما به همان اندازه نیز راضی‌ام که وقتم را در سکوت با او بگذرانم.

این تمرین را بعد از حدود یک ماه سکوت آغاز کردم. نزدیک به سه ماه دیگر در سکوت جلسات را گذراندم و مطالعه کردم. همان‌طور که در طول یک دوره زمانی مجذوب موضوع مطالعه‌ام شدم، متوجه شدم که با موفقیت از قید آرزویم برای صحبت‌کردن با جان رها شده‌ام. درحالی‌که خودم را با علایق خودم سرگرم می‌کردم، راضی بودم که او فضای خصوصی و آرامی داشته باشد. در ماه سوم این قرار، یکی از پرستاران شبانه به من اطلاع داد که جان به‌شدت از من عصبانی می‌شود؛ چون احساس می‌کرد که من با هر روز نشستن در اتاقش با او مثل یک بچه رفتار می‌کنم. پرستار تیزهوش [به جان] پاسخ داد که اگر واقعاً از آنچه در حال وقوع است متنفر است، تنها کاری که باید انجام دهد این است که هر روز صبح از خواب بیدار شود و برای جلسات به دفتر من بیاید. مدت کوتاهی پس از آن، یک روز صبح دفترم را ترک کردم و جان را دیدم که در اتاق انتظار بیرون دفترم نشسته بود. هیچ‌وقت نگاه شاد و پیروزمندانه‌اش را وقتی تعجب مرا دید فراموش نمی‌کنم. او را به دفترم دعوت کردم و از آن به بعد تحلیل را ادامه دادیم. اگرچه او مطمئن نبود که چرا تصمیم گرفته بلند شود و به دفتر من بیاید، اما برای من روشن بود که رهایی من از قید فرایند همانندسازی فرافکن به جان اجازه داده بود تا خشم و درخواست خود را پس بگیرد و آن‌ها را به‌عنوان جنبه‌هایی از خودش در نظر بگیرد. او سپس توانست از آن‌ها به طور سازنده برای ایجاد انگیزه در خود برای درمان استفاده کند. او در تمام مدت اقامت در بیمارستان، هر روز صبح ساعت هشت از خواب بیدار می‌شد و در تمام فعالیت‌های درمانی و تحلیلی خود شرکت می‌کرد.

بحث و نتیجه‌گیری

روان‌کاوی تا حد زیادی می‌تواند با آنچه تحلیل‌گر انجام نمی‌دهد (به همان اندازه‌ی آنچه انجام می‌دهد)، مشخص شود. تصمیم تحلیل‌گر برای عدم مداخله کلامی ممکن است مؤثرترین استراتژی درمانی برای نزدیک‌شدن به بیمار مرزی مقاوم ساکت باشد. مورد جان به این نکته آگدن (۱۹۸۲) اشاره دارد که کار روان تحلیلی برای این‌که روان تحلیلی به نظر برسد، نیازی به تفسیری بودن ندارد. بررسی سیستماتیک جلساتی که ماه‌ها سکوت بر آن‌ها حاکم بود و در بالا شرح داده شد، به ما این اجازه را می‌دهد تا تعدادی از پدیده‌های مهم درون روانی و بین‌فردی را برشمرد که در طول دوره‌ای رخ داده‌اند که به نظر می‌رسد تحلیل‌گر به‌ظاهر هر چه تمام، هیچ کاری انجام نمی‌دهد:

۱. تشخیص روابط ابژه درونی بیمار. با عمل به‌عنوان یک ظرف برای همانندسازی‌های فرافکن بیمار، من توانستم یک درک تشخیصی موقتی از دنیای درونی بیمار ایجاد کنم. در زمان‌های مختلف، من با یک بازنمایی – ابژه پرتوقع و مجبور کننده (که اغلب با پدر در ارتباط است)؛ یک بازنمایی – ابژه مداخله‌گر و متخلف (که اغلب با مادر در ارتباط است)؛ و یک بازنمایی – خود درمانده و ناتوان همانندسازی می‌کردم. بدیهی است که شناخت دقیق از روابط ابژه درونی بیمار به تحلیل‌گر کمک می‌کند تا درک بیشتری از روابط بین‌فردی پاتولوژیکال بیمار نیز به دست آورد.

۲. تحلیل خود. همان‌طور که من فرافکنی‌های مختلفی از بیمار را دربر می‌گرفتم (contain)، همچنین پیوندی تداعی‌گونه [42]با بازنمایی‌های ابژه درونی و خودم برقرار کردم. این شکل از تحلیل خود، من را قادر ساخت تا جنبه‌های خاصی از تعامل تحلیلی را روشن کنم که در آن از بیمار به‌عنوان ظرفی برای فرافکنی‌های خودم استفاده می‌کردم و در نتیجه تعاملات تکراری را از زندگی خودم کنش‌نمایی می‌کردم.

۳ . رهایی از قید فرایند همانندسازی فرافکن. پردازش محتویات فرافکن شده بیمار، به من این امکان را می‌داد که از رفتارکردن همچون جنبه‌ای فرافکن شده از دنیای درونی بیمار اجتناب کنم. به‌جای پاسخ‌دادن به شیوه‌ای که گرینبرگ (۱۹۷۹) از آن به‌عنوان همانندسازی متقابل فرافکن[43] یاد می‌کند، یعنی به‌عنوان یک ابژه درونی پرتوقع در برابر خود (self) مقاوم منفعل بیمار، من توانستم یک تجربه اصلاحی رشدی ارائه دهم. از نظر اپستین (۱۹۷۹)، من توانستم راهی برای بودن با بیمار پیدا کنم که به‌جای تداومشکست رشدی ثانویه که بیمار به آن عادت کرده بود، آن را اصلاح می‌کرد.

۴. دوری از انتظارات. بیون (۱۹۷۰) مکرراً به تحلیل‌گران توصیه می‌کرد که بدون هرگونه انتظار، میل یا خاطره به بیمار نزدیک شوند. وقتی متوجه شدم که حتی سکوت و صبوری من در انتظار صحبت‌کردن با جان، به‌عنوان تکراری پاتولوژیکال از خواسته‌ها و انتظارات والدینش توسط او درک می‌شود، به‌تدریج توانستم خودم را از نیاز خودم به درگیرشدن در درک کلامی و متقابل از تعاملی تحلیلی جدا کنم. من معتقدم که رضایت من از نقش مطالعه‌ی آرام در حضور جان برای خروج نهایی جان از کناره‌گیری‌اش بسیار مهم بود. در برهه‌ای او بدون شک حس می‌کرد که انفعال او دیگر تلاش‌های من برای وادارکردن او به صحبت‌کردن را خنثی نمی‌کند و در نتیجه اهمیت روانی خود را از دست می‌دهد.

یک راه دیگر برای درک تغییر در عملکرد ایگوی بیمار و در نتیجه دوره سکوت این است که من یک «آزمون» ناهشیار ساخته شده توسط بیمار را گذرانده بودم. ویس و همکاران (۱۹۸۶) از طریق مطالعه گسترده ترنسکریپت‌های واقعی  جلسات تحلیل با نوروتیک‌ها، فرضیه‌ای را توسعه داده‌اند که نشان می‌دهد چنین آزمون‌هایی ممکن است در یک تحلیل موفق از اهمیت بالایی برخوردار باشند. بر اساس این فرضیه، یک بیمار باورهای پاتولوژیکال را بر اساس تعاملات اولیه با چهره‌های والدین توسعه می‌دهد و به طور ناهشیار به دنبال رد این باورها در تحلیل است تا بتواند پیشرفت کند. بیمار با تحلیل‌گر به همان شیوه‌ای رفتار می‌کند که با والدینش رفتار می‌کند تا ببیند آیا تحلیل‌گر به آن‌ها پاسخ مشابهی خواهد داد یا خیر. به‌عبارت‌دیگر، وقتی نتوانستم با مطالبات و انتظارات به سکوت و انفعال بیمار پاسخ دهم، باور او را مبنی بر این‌که تمام چهره‌های والدینی حریم خصوصی او را نقض می‌کنند و او را مجبور می‌کنند تا انتظارات آن‌ها را برآورده کند، رد کردم. رهایی و افزایش عملکرد ایگوی تعمیم‌یافته[44] اغلب ناشی از چنین عدم تأییدی است. اگرچه کار ویس و همکارانش بر اساس بیماران نوروتیک در تحلیل‌های کلاسیک بود، اما می‌توان فرض کرد که مکانیسم مشابهی ممکن است در بیماران آشفته‌تر مانند جان عمل کند.

۵. اصلاح فرافکنی‌ها برای درون‌فکنی مجدد. پردازش بازنمایی‌های خود و ابژه‌ی ذخیره شده در منِ درمانگر توسط جان، به او این اجازه را داد تا آن‌ها را به شکل اصلاح شده و قابل‌تحمل‌تری بازستاند. گفت‌وگوی جان با پرستار شب نشان می‌دهد که خشم شدید و طاقت‌فرسای درونی مربوط به پدر به شکل سازنده‌تری از خشم تغییریافته است. او قادر بود احساسات خشم خود را نسبت به من به‌خاطر چیزی که به‌عنوان کودک‌انگاری[45] نسبت به خودش تجربه کرده بود، بیان کند، و توانست از آن برای بسیج منابع ایگوی خود برای شکستن چرخه انفعال خود تخریبگر استفاده کند. به طور مشابه، ویژگی مجبور کننده و آزاردهنده ابژه درونی به یک تقاضای درونی معقول‌تر برای تغییر، سم‌زدایی شد.

۶. مشروعیت بخشیدن به هسته خصوصی و غیر ارتباطی خود (self). درحالی‌که مانع خودم از تحت‌فشار قراردادن جان برای صحبت‌کردن می‌شدم، به او هم اعلام کردم که به نیاز او به سکوت احترام می‌گذارم. وینیکات (۱۹۶۳) در صحبت از نیاز نوجوانان به انزوای خود اشاره می‌کند: «این حفظ انزوای شخصی بخشی از جستجوی هویت و ایجاد یک تکنیک شخصی برای برقراری ارتباط است که منجر به نقض خود مرکزی[46] نمی‌شود» (ص. ۱۹۰). وینیکات مشاهده می‌کند که بسیاری از نوجوانان، روان‌کاوی را به‌عنوان نوعی تجاوز روحی[47] تجربه می‌کنند، زیرا هویت در حال تکامل آن‌ها مکرراً توسط تحلیل‌گر کنجکاو مورد نفوذ[48] (مداخله بیجا) قرار می‌گیرد. تشکیل یک اتحاد درمانی به‌طورکلی در درمان بیمار مرزی بسیار مهم تلقی می‌شود (گابارد و همکاران، ۱۹۸۸). در بیمارانی مانند جان، احترام ساکت به خود مرکزی بیمار ممکن است تنها روش فنی مناسب برای تقویت اتحاد درمانی باشد.

همان‌طور که تحلیل‌گر به انتخابِ بیمار برای ارتباط برقرار نکردن از طریق کلمات مشروعیت می‌بخشد، همچنین به او اجازه‌یِ گذار از درک‌شدن به‌عنوان یک ابژه سابجکتیو به چیزی که عمدتاً به‌عنوان یک ابژه ابجکتیو درک می‌شود، می‌دهد. وینیکات در مورد خطر ذاتی مزاحمت کلامی بر بیمار قبل از به ‌پایان رسیدن  این گذار مهم هشدار می‌دهد. نقض نابالغ این دوره‌ی «ابژه سابجکتیو» ممکن است بیمار را از پا درآورد و منجر به اختلال روانی شود. به نظر می‌رسد سرلز (۱۹۸۶) در مشاهدات خود به این نکته پی برده است که:

مفهوم وینیکات از محیط نگهدارنده به‌اندازه کافی خوب[49]  نشان می‌دهد که تحلیل‌گر نه‌تنها برای بیمار نسبتاً پایدار است، بلکه بارها و بارها از طرف بیمار، نسبتاً تخریب‌پذیر (به لحاظ روانی) می‌شود، چرا که نیازهای مداوم بیمار برای عملکرد اوتیستیک (همه‌توان[50]) همچنان وجود دارد. ازاین‌رو تحلیل‌گر به طور شهودی نیاز دارد تا نبود خود را، شاید به‌اندازه حضور خود، در لحظات به‌موقع برای بیمار فراهم کند. (ص. ۳۵۱).

خلاصه

در جریان کار تحلیلی با بیماران مرزی مقاوم، تحلیل‌گر دوره‌های طولانی سکوت را تجربه خواهد کرد. مداخلات کلامی تحلیل‌گر احتمالاً نتیجه‌بخش نخواهد بود و تغییر کمی در بن‌بست ایجاد می‌کند. سپس تحلیل‌گر ممکن است نیاز داشته باشد که به پردازش ساکت  فرایند همانندسازی فرافکن که میان بیمار و تحلیل‌گر در حال گذر است متوسل شود و از آن برای اطلاع از نحوه عملکرد خود با بیمار استفاده کند. در این مقاله من شش مؤلفه فعال از این فازهای تحلیل را تشریح کرده‌ام که در آنها به نظر می‌رسد تحلیل‌گر هیچ کاری انجام نمی‌دهد.

منبع

Gabbard, G. O. (1989). On’doing nothing’in the psychoanalytic treatment of the refractory borderline patient. The International Journal of Psycho-Analysis, 70, 527.

Photo: Marius Borgeaud

ویراستاری علمی: بهار آیت‌مهر

[1] Optimal

[2] Regressed

[3] Splitting

[4] Silent

[5] Refractory

[6] Monotony

[7] Verbalization

[8] Narcissistic neuroses

[9] Paradigm

یک مدل، الگو، یا نمونه‌ی معرف، به عنوان کارکردها و روابط متقابل یک فرآیند، یک رفتار تحت مطالعه، یا موارد مشابه (مترجم؛ واژه‌نامه‌ی انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸).

[10] Primitively organized

[11] Internal self-representations

[12] Container

[13] Container-Contained

[14] The contained

[15] Breast-Mother

[16] Detoxified

[17] Contain

[18] Cure

[19] Countertransference acting out

[20] Objectivity

[21] Unintegratable    

[22] Characterized

[23] Primary maturational failure

[24] Secondary maturational failures  

[25] Maturationally

[26] Satisfying

[27] True self

[28] Incommunicado

[29] Transition

[30] Explicit

[31] False self

[32] True and real self

[33] Split

[34] Valid

[35] Menninger

[36] Out-patient

[37] Over-involved

[38] Intrusive   

[39] Borderline ego functioning

[40] Intrusion

[41] Maturationally corrective

[42] Associative linkages

[43] Projective  counteridentification

[44] Generalized ego functioning

[45] Infantilization

تشویق رفتارهای نوزادی یا کودکانه در یک فرد بالغ‌تر (مترجم؛ واژه‌نامه‌ی انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸)

[46] Central self

[47] Spiritual rape

[48] Intruded

[49] Good enough holding environment

[50] Omnipotent