پرخوری عصبی

این مقاله ترجمه‌ی مقاله‌ای با عنوان «گاو گرسنگی: کندوکاو روانکاوانه در باب پرخوری عصبی» تالیف لیندا چسلر در سال ۱۹۹۸ است.

اصطلاح پرخوری عصبی که ریشه در واژه‌های یونانی «گاو نر[2]» و «گرسنگی[3]» دارد، یک وسواس غذایی است. این اختلال با پرخوری‌های مکرر و به دنبال آن استفراغ اجباری، روزه‌داری طولانی‌مدت یا سوء استفاده از ملین‌ها، تنقیه، مدرها و آمفتامین‌ها مشخص می‌شود. منجر به تسکین موقت درد هیجانی می‌شود. اگر پرخوری عصبی درمان نشود، مشکلات جدی پزشکی و دندانی ایجاد می‌کند. من، در این مقاله، ابتدا مروری بر تحول تاریخی پرخوری عصبی به عنوان یک موضوع بالینی ارائه می‌کنم و سپس این سندرم را از دیدگاه روانکاوانه، و با تمرکز بر مدل فرویدی رانه-تعارض[4]، آسیب‌شناسی روابط اولیه موضوعی، و نظریه دلبستگی بررسی می‌کنم.

پرخوری، اصطلاحی که  از واژه‌های یونانی «گاو نر» و «گرسنگی» مشتق شده، یک وسواس غذایی است که با پرخوری‌های مکرر و به دنبال آن استفراغ اجباری، روزه‌داری طولانی‌مدت، یا سوء استفاده از ملین‌ها، تنقیه، مدرها و آمفتامین‌ها و روش‌های جبرانی نامناسب برای جلوگیری از افزایش وزن، و نگرانی در مورد وزن و ظاهر بدن مشخص می‌شود (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۱۹۴۴).

در مقایسه‌ی پرخوری عصبی با بی‌اشتهایی عصبی واقعی، آسیب شناسی روانی اساسی هر دو اختلال مشابه است؛ هر دو ترس بیمارگون از چاقی را نشان می دهند. بیمار مبتلا به بی‌اشتهای عصبی همیشه گرسنه می‌ماند، و بیمار مبتلا به پرخوری عصبی فقط می‌تواند برای مدت محدودی گرسنه بماند، سپس غذا می‌خورد و دوباره پاکسازی انجام می‌دهد. در هر دو اختلال، وزن بدن به زیر حد مطلوب کاهش می‌یابد. در بی اشتهایی عصبی این کاهش وزن بسیار شدید، اما در پرخوری عصبی کمتر افراطی است. شرایط از نظر فراوانی دفعات قاعدگی، سطح فعالیت جنسی و حفظ باروری متفاوت است. در بی‌اشتهایی عصبی، قاعدگی و باروری به حالت تعلیق در می‌آیند و بیشتر بیماران توقف قابل توجه یا از دست دادن فعالیت جنسی را نشان می‌دهند. پرخوری عصبی زمانی شروع می‌شود که فرد برای راحتی، آرامش و فرار به سمت غذا روی می‌آورد. پرخوری عصبی یک تسکین موقتی برای مشکلات دیگر مانند ترس، ناامیدی، خشم و درد هیجانی فراهم می‌کند.

پرخوری عصبی به این دلیل شروع می‌شود که فرد احساس دمغ بودن و طرد شدن می‌کند و تقریباً به عنوان یک ماده مخدر به غذا روی می‌آورد. ذهن او دائماً مملو از افکار مربوط به غذا است که در نتیجه باعث اختلال در تمرکز می‌شود. افراد مبتلا به پرخوری عصبی، با احساس گناه شدید پس از پرخوری، از طریق پاکسازی مقابله می کنند. پاکسازی به این معنی است که آنها می‌توانند وزن طبیعی خود را حفظ کنند. بیشتر بیماران میل به پرخوری را متفاوت از گرسنگی توصیف می‌کنند. همان‌طور که یکی از بیماران مبتلا به پرخوری عصبی اظهار داشت: «گرسنگی یک خلاء درون شماست و شما غذا می‌خورید تا به آن خلاء پایان دهید. من به خوردن ادامه می‌دهم تا زمانی که پر شوم، تا بتوانم یک نیاز هیجانی را پر کنم».

دفعات پرخوری می‌تواند از 2 – 3 تا 10- 14 بار در روز همراه با مصرف بیش از بیست هزار کالری یا حتی بیشتر، متغیر باشد. بیمار مبتلا به پرخوری عصبی غذاها را در دو گروه دسته‌بندی می‌کند: (1) آنهایی که افزایش وزن ایجاد نمی‌کنند و می توان آنها را در رژیم غذایی نگه داشت (مانند میوه‌ها و سبزیجات)، و (2) آن دسته از غذاهایی که باید دور ریخته شوند (مانند قندها، نشاسته، چربی‌ها، روغن‌ها، کیک‌ها، نان، ماکارونی، برنج، گوشت گاو، کره و پنیرها). پرخوری عصبیِ رایج شامل مصرف غذاهای پرکالری است و به دنبال آن استفراغ به عنوان امر ضروری ناخوشایند شروع می‌شود که به تشنج عضلانی اعتیاد آور[5] تبدیل می‌شود.

در صورتی که پرخوری عصبی درمان نشود، مشکلات جدی پزشکی و دندانی به بار می‌آورد. پاکسازی مزمن منجر به کاهش پتاسیم، و عدم تعادل مایعات و الکترولیت‌ها می‌شود که می‌تواند شرایط تهدید کننده‌ی زندگی مانند ایست قلبی و نارسایی کلیه را ایجاد کند. سایر عوارض پزشکی شامل عفونت‌های ادراری، حمله‌ی صرع، تورم غدد بزاقی و مشکلات گوارشی مانند پارگی معده یا مری است. عوارض دندانی شامل افزایش پوسیدگی، تحلیل لثه، تخریب مینای دندان و تخریب عمومی دندان به دلیل افزایش آسیب پذیری نسبت به اسید هیدروکلریک است.

پرخوری عصبی معمولا در نوجوانی یا دهه بیست زندگی شروع می‌شود، اما شروع آن می‌تواند در هر سنی رخ دهد. اکثر مبتلایان به پرخوری عصبی را زنان تشکیل می‌دهند که به میزان تقریباً 1-9 مبتلا می‌شوند (گوردون[6]، 1990، ص 41). گوردون (1990) اظهار داشت که شیوع پرخوری عصبی نزدیک به 10 تا 20 درصد جمعیت زنان است. همان‌طور که در DSM IV ذکر شد، 1٪ – 3٪ از نوجوانان و دختران جوان به اختلال پرخوری عصبی مبتلا هستند.

پرخوری عصبی، مانند بی‌اشتهایی، در سراسر جهان غربی افزایش یافته است و نه تنها در آمریکای شمالی، بلکه در انگلیس، فرانسه، آلمان و ژاپن نیز توصیفاتی از آن ارائه شده است. شواهد ده سال اخیر نشان می‌دهد که پرخوری عصبی در حال افزایش است (استرانگلر[7] و پرینتز[8]، ۱۹۸۰). هالمی[9]، فالک[10] و شوارتز[11] (1981) در پژوهش که به طور خاص برای تعیین شیوع پرخوری عصبی در میان دانش‌آموزان یک مدرسه تابستانی طراحی شده بود، گزارش دادند که 13 درصد از جمعیت 355 نفری دانش‌آموزی، تمام علائم پرخوری عصبی را مطابق با معیارهای DSM-III(۱۹۸۰) را تجربه کرده‌اند. مطالعات متعدد نشان می‌دهد که پرخوری عصبی احتمالاً بین پنج تا ده برابر بیشتر از بی‌اشتهایی عصبی شایع است.

پرخوری عصبی یک بیماری پیچیده است و علل مفروض آن منعکس کننده تعامل آمادگی بیولوژیکی، تعارض درون روانی، خانواده، عوامل اجتماعی، روابط بین فردی مختل، و حساسیت بین فردی است. این که چگونه عوامل بیولوژیکی بر ایجاد پرخوری عصبی اثر می‌گذارند، مشخص نیست. به نظر می ‌سد ناهنجاری های غدد درون ریز مشاهده شده در میان بیماران مبتلا به پرخوری عصبی عمدتاً عوارض جانبی رفتار (پاکسازی) بوده و به راحتی قابل برگشت است. ارتباط پرخوری عصبی با اختلالات عاطفی[12] بیشترین توجه را به خود جلب کرده است. در حالی که شواهد متعددی برای حمایت از این ایده ارائه شده است که پرخوری عصبی ممکن است نشانه‌ای از یک اختلال عاطفی با واسطه بیولوژیکی[13] باشد، این رابطه همچنان مورد مناقشه است.

پرخوری عصبی در دهه 1970 همزمان با افزایش بی‌اشتهایی عصبی شروع به تظاهر کرد و با همان مجموعه عوامل (فاکتورهای) دخیل در افزایش بی‌اشتهایی عصبی مرتبط بود: یعنی، وسواس فزاینده نسبت به لاغری و ظاهر، و سردرگمی فراگیر در ارتباط با تغییر نقش زنان. بروچ[14] (۱۹۸۵) و پازولی[15] (۱۹۷۸) خاطرنشان کردند که زنان بیش از گذشته با مردان رقابت می‌کنند، چراکه پیش‌تر آنها به نقش سنتی مادر و همسر در «خانه» اکتفا می‌کردند. جوانان با شک، تردید و عدم اطمینان زیادی که به خودشان دارند، مطابق مد روز، لاغر بودن  را راهی برای کسب احترام انتخاب می‌کنند.

در سال‌های اخیر پرخوری عصبی از منظر سیستم خانواده نیز مورد توجه قرار گرفته است. محیط خانوادگی ناپایدار بیمار مبتلا به پرخوری عصبی،  بی‌تفاوت[16]، آشفته[17] و غافل[18] است. به رغم وجود تعارض و خصومت آشکار، اعضای خانواده برای صحبت کردن در مورد این تعارض‌ها. ترغیب نمی‌شوند. خانواده‌ها با عدم تاکید بر رفتار مستقل/جرات‌مندانه، گسسته و منزوی می‌شوند. از دیدگاه روابط موضوعی، با ادغام سازه‌ی «محیط نگهدارنده‌[19]»ی (وینیکات[20]، 1965) و فرمول‌بندی کلاین[21] (۱۹۷۵) از «نقص ایگو[22] در سطح روابط جزئی ابژه[23]» با «کل سیستم خانواده»، هامفری[24] و استرن[25] (1988) پیشنهاد کردند که در خانواده‌هایی که یکی از اعضا  تشخیص پرخوری عصبی دریافت کرده است، نقص‌هایی در تحول و سازگاری بین‌نسلی  وجود دارد که سطح و کیفیت تجربه‌ی درون‌روانی اعضای خانواده، همچنین روابط بین فردی و عملکرد پویای سیستم خانواده‌ی بزرگ‌تر را تعیین می‌کند. در این خانواده‌ها تنشی بین «نیازهای فردی برآورده نشده» و «نیازهای نظام خانواده ارضا نشده» وجود دارد. این نیازهای نظام خانواده که به همان (یا حتی بیشتر از) اندازه‌‌ی نیازهای فردی ارضا نشده است، نیازمندِ از خودگذشتگی‌های فردی است. ایگوین-آپفلباوم[26] (۱۹۸۵) ویژگی‌هایِ خانوادگیِ 25 بیمار مبتلا به پرخوری عصبی را بررسی کرد. او دریافت که نسبت خانواده‌های از هم پاشیده (متارکه کرده یا طلاق گرفته) در این گروه از بیماران در مقایسه با ۲۵ نفر که از اضافه وزن رنج می‌برند اما پرخوری عصبی ندارند و درمان فردی دریافت می‌کنند، بسیار بیشتر است. ایگوین-آپفلباوم با توجه به این یافته که اختلاف جدی میان «تمایل بیمار برای حفظ فانتزی «واحد خانواده» خود»، با «ناکامی‌های واقعی خانواده» وجود دارد، این فرضیه را مطرح کرد که وقوع پرخوری عصبی ممکن است با ترکیبی از سابقه جدایی‌هایِ خشونت‌آمیز یا تهدید به جداییِ خشونت‌آمیز مرتبط باشد.

هدف این مقاله کمک به مددکار اجتماعی بالینی است که می‌خواهد یک رویکرد روانکاوانه را در درمان پرخوری عصبی درک و اجرا کند. ، ابتدا مروری بر تحول تاریخی پرخوری عصبی به عنوان یک موضوع بالینی ارائه می‌کنم و سپس این سندرم را از دیدگاه روانکاوانه، و با تمرکز بر مدل فرویدی رانه-تعارض^[27]، آسیب‌شناسی روابط اولیه موضوعی، و نظریه دلبستگی بررسی می‌کنم.

تحول پرخوری عصبی به عنوان یک موضوع بالینی

بررسی ادبیات مرتبط با بی‌اشتهایی عصبی نشان می‌دهد که پرخوری عصبی، به عنوان یک سندرم، در قرن گذشته برای نخستین بار شناخته شده است (رحمان، ریچادسون و ریپلی، ۱۹۳۹؛ وینبلز[28]، ۱۹۳۰؛ والر، کافمن و دچوس[29]، ۱۹۴۰ ). مطالعه موردی «الن وست» (بینسوانگر[30]، 1944)، فردی که تا حدی از بی‌اشتهایی عصبی بهبود یافت، اولین و دقیق‌ترین نمونه‌ی مستند در ادبیات پرخوری عصبی است. بعدها نمونه های دیگری از پرخوری عصبی ثبت شد (بلیس[31]، برنچ[32]، ۱۹۶۰؛ باند، ۱۹۴۹؛ نیماح[33]، ۱۹۵۰).

بوشکیند لودال [34](1976) اصطلاح «بولیمارکسیا[35]» را وضع کرد که نشان‌دهنده‌ی رابطه‌ی بین بی‌اشتهایی و پرخوری عصبی بود. اما در این اصطلاح خیلی (به طور گسترده) مورد استقبال  قرار نگرفت. براش این اصلاح را ابداع معنایی بدقواره می‌دانست. براش[36] از وسواس غیر انوروکسیک گونه با موضوع لاغری[37] آگاه بود. او این نوع وسواس را در فردی  مشاهده کردکه سابقا مشکل اضافه وزن و توامان وسواس رایج بی‌اشتهایی عصبی با لاغری[38] داشت. او از اصطلاح فربه-نحیف[39] استفاده کرد. راسل[40] (1979) اولین پژهش نظام‌مند[41] پرخوری عصبی را به عنوان یک اختلال خوردن متمایز منتشر کرد که در آن اصطلاح «پرخوری عصبی» (ص. 429) را برای نشان دادن خویشاوندی و در عین حال تمایز آن با بی‌اشتهایی عصبی منتشر کرد.

 راسل خاطرنشان کرد که هنوز زود است بخواهیم پرخوری عصبی را به عنوان یک سندرم متمایز در نظر بگیریم. او پرخوری عصبی را مربوط به بی اشتهایی عصبی می‌دانست و اکثر بیمارانی که مورد مطالعه قرار می‌داد پیش‌تریک دوره معمولی بی‌اشتهایی عصبی را تجربه کرده بودند. از آنجایی که علائم پرخوری عصبی ممکن است در افراد بدون سابقه اختلال وزن (کسپر[42]، اکرت[43]، هالمی[44]، گلدبرگ[45]، و دیویس[46]، 1980؛ راسل، 1979)  یا چاقی (استانکارد[47]، ۱۹۵۹) ظاهر شود، این سوال مطرح می‌شود که آیا باید این مشکل به عنوان یک تشخیصی متمایز در نظر گرفته شود یا خیر. Lacy (1982) پیشنهاد کرد که سندرمپرخوری عصبی با وزن طبیعی بدن، ناهمگن است و حداقل سه شکل بالینی وجود دارد، هرچند که این سه شکل عوامل بیماری‌زایی[48] زمینه‌ای مشابه دارند. به نظر می‌رسد که این سندرم ریشه در مفاهیم روان، اجتماع و بیولوژی جنسیت زنانه دارد.

چشم‌انداز روانکاوانه

دیدگاه فرویدی

فروید (1899) در نامه‌های خود به فلیس درباره استفراغ روان‌زاد[49] نوشت و فانتزی زیربنایی را اشباع دهانی[50] توصیف کرد. فروید به جنبه‌های خود-تنبیهیِ استفراغ و کارکرد آن که شامل شکل‌گیری مصالحه[51] مکانیزم رانه[52] است، اشاره کرد. او نوشت:

 آیا می‌دانید، چرا به عنوان مثال خانم الف از استفراغ هیستریک رنج می‌برد؟ چون او در فانتزی‌اش باردار است، چون آن‌قدر سیری‌ناپذیر است که نمی‌تواند بچه دار نشدن از آخرین معشوق خیالی‌اش را هم تاب بیاورد. اما او باید استفراغ هم بکند، زیرا در این صورت گرسنه و لاغر می‌شود و زیبایی خود را از دست می‌دهد و دیگر برای هیچ‌کس جذاب نخواهد بود. بنابراین، احساس این سیمپتوم[53]، یک جفت متضاد[54] از آرزو-ارضا[55] است (ص، ۲۷۸).

فروید (1908) نوشت که این سیمپوم از یک تصویر در تفکر دوران کودکی به دست می‌آید: این که از طریق خوردن و از طریق یک بوسه، بچه به دنیا می‌آید. غذا خوردن از نظر شهوانی جذاب شده است. آمیختن مکانیسم‌های تلفیق دهانی[56] فعلی با خواسته‌های فعال ادیپی-تناسلی[57] نشان‌دهنده تمایل کودک برای غذا خوردن و در نتیجه باردار شدن از پدر است (فروید، 1905). از دیدگاه فرویدی یا کلاسیک، سندرم پرخوری عصبی به عنوان نشان دهنده جابجایی[58] و پسرفت[59] از خواسته‌های تناسلی تفسیر می‌شود. اهمیت نمادین پرخوری مورد توجه قرار می‌گیرد و پرخوری عصبی «محصول سازش تعارض» در نظر گرفته می شود که بر نقش تناسلی حفره دهان تاکید می‌کند (شوارتز، 1986، ص 446). شوارتز همچنین خاطر نشان کرد که غذا برای کودک و ناخودآگاه، فالوس پدری است. تزریق، کودک ادیپی را باردار می‌کند. عمل تلفیق غذا خوردن / آب خوردن حاوی میل به اتساع و اشباع شکم است. عمل دفع کننده‌ی استفراغ، آرزوی فرد پذیرنده (فردی که غذا و آب را دریافت کرده) را جنسی‌زدایی می‌کند.

آسیب شناسی از منظر روابط اولیه موضوعی

از منظر روان‌کاوانه پرخوری[60] نوعی تلاش برای ادغام با ابژه مادری بلعنده[61]، و پاکسازی تلاش برای پس زدن[62] این ابژه‌ی «بد» است، که از نظریه‌های روانکاوانه در مورد بی‌اشتهایی روانی استنباط و در مورد سندرم پرخوری عصبی اعمال شده‌ است. پرخوری عصبی را می توان به‌عمل‌آوردن[63] هم‌زمان خواسته‌های متضادِ به‌هم‌آمیختگی (ادغام)[64] و خودمختاری تفسیر کرد. اسپرلینگ[65] (1949،1968) غذا را معادل نیمه‌نمادین[66] برای مادر دهانی می‌دانست. بنابراین، تعدادی از نویسندگان روانکاو، سندرم پرخوری-پاکسازی را در پرخوری عصبی نمونه‌ای از تظاهرات عینیِ[67] کشمکش[68] میان درون‌فکنی- فرافکنی[69] در اوایل دوران نوزادی در نظر گرفته‌اند. جنسر[70] و ابسن[71](۱۹۶۰) با استفاده از تصورات پیش-بازنمایی[72] از دوپاره‌سازی پاتولوژیک، بیمار بزرگسالِ مبتلا به بولیمیک را از یک سو مشتاق و آرزومند مادری‌گری دهانی[73] بودند، و از سویی دیگر به صورت هم‌زمان مجبور بودند از شر مادر درون‌فکنی شده که در اثر خشم و ناامیدی مسموم می شود، خلاص شوند.

پالازولی[74] (1978) در توصیف روان‌پویایی‌هایِ[75] زیربنای بی‌اشتهایی عصبی این فرضیه را مطرح کرده است که بی‌اشتهایی عصبی نوعی تلاش برای جدا شدن[76] و تمایز یافتن[77] از یک « شیء درونی‌شده‌ی بد[78]» سادیستی است. این « شیء درونی‌شده‌ی بد[79]» سادیستی با خود بدن آمیخته می‌شود، از همین رو  نوجوان بی‌رحمانه بدن خود را تا سر حد گرسنگی شدید کنترل می‌کند. پالازولی (1978) می نویسد: «بدن به گونه‌ای تجربه می‌شود که گویی تمام ویژگی‌های ابژه‌ی اولیه را دارد، همان‌طوری که در شرایط درماندگی دهانی درک می‌شد: همه‌توان، نابود ناپذیر، خودکفا، در حال رشد و تهدید کننده» (ص 86- 87). از این منظر، بیمار مبتلا به بی‌اشتهایی یک پارانویای درون فردی را تجربه می‌کند و بدن را به عنوان یک ابژه‌ی آزاردهنده [80]که باید کنترل شود، تلقی می‌کند.

شوگرمن[81] و کوراش[82] (1982) با تشریح موضوع پالازولی، پرخوری عصبی را «اختلال در مرزهای ایگوی اولیه[83]» می‌بینند و یک مدل رشدی با تاکید  بر روابط ابژه و ابعاد شناختی ارائه کردند. فرض اساسی شوگرمن و کوراش این است که در پرخوری عصبی، بدن به یک ابژه‌ی انتقالی[84] تبدیل می‌شود؛ وسیله‌ای برای بازنمایی ابژه مادری و سپس انکار[85] او. این نویسندگان مشکل پرخوری عصبی را تا توقفِ رشد در زیر مرحله‌ی تمرین کردن[86] از دوره‌ی تفرد/جدایی دنبال کردند. در زیر مرحله‌ی تمرین کردن نوزاد شروع به جدا شدن جسمی و شناختی از ابژه‌ی مادری می‌کند. این منجر به تثبیت خودشیفتگی[87] در بدن خود، به بهای استفاده از اشیاء انتقالی خارجی می‌شود. به طور خاص، پرخوری عصبی نشان‌دهنده‌ی توقف در مراحل اولیه تحول ابژه‌ی انتقالی[88] است که پیامدهای عمیقی در مورد تمایز مرز میان خود و دیگری، فردیت و ظرفیت نمادسازی دارد. فرد مبتلا به پرخوری عصبی، برای به دست آوردن مجدد تجربه ابژه‌ی مورد نیاز[89]، نیازمند یک کنش بدنی عینی[90] است تا از این طریق بازنمایی خود و مادر را برانگیزد. در بیمار مبتلا به پرخوری عصبی، پرخوری همان کنش بدنی‌ای است که برای به دست آوردن مجدد یک تجربه‌ی لحظه‌ای از مادر انجام می‌شود: پس می‌توان گفت که موضوع غذا نیست. وحشت از بلعیده شدن، استفراغ را برمی‌انگیزد،که  یک کنش بدنی دیگر است.

دوره‌ی نوجوانی، برای بیمار مبتلا به پرخوری عصبی، مسائل مهم زیر مرحله‌ی تمرین کردن اولیه را دوباره فعال می‌کند: (1) اختلال در خود بدن. (2) اختلال در بازنمایی‌های ابژه. و (3) عدم ثبات ابژه لیبیدینال و ظرفیت حافظه برانگیزاننده[91]. بنابراین، بدن به زمین بازی برای بازی جدایی تبدیل می‌شود، زیرا افراد مبتلا به پرخوری عصبی توانایی استفاده از پدیده‌های انتقالی را ندارند. به دلیل ماهیت تفکر پیش‌عملیاتی[92] در بیمار مبتلا به پرخوری عصبی، بدن او مشابه بدن مادر تجربه نمی‌شود، بلکه به عنوان خودِ بدن مادر تجربه می‌شود. برای فرد مبتلا به پرخوری عصبی، کارکرد پرخوری-پاکسازی حفظ مرزِ ضعیفِ خود-دیگری است. به رغم این که اکثر ابژه‌های انتقالی به تدریج معنی خود را از دست می‌دهند، برای فردی که از پرخوری عصبی رنج می‌برد، بدن در کانون توجه باقی می‌ماند.

همچنین، وودال[93] (1987) بر اساس تجزیه و تحلیل اظهارات نوجوانان و زنان بزرگسال مبتلا به پرخوری و بی‌اشتهایی عصبی  استدلال کرد که پرخوری عصبی مشکل در تفرد/جدایی است. به نظر می‌رسد که بیماران مبتلا به پرخوری عصبی با استفاده و سوء استفاده از غذا، سعی می‌کند که غذا را به  یک ابژه‌ی انتقالی قابل اعتماد تبدیل کند، تا از این طریق غیرقابل اعتماد بودن ترسناک مادر را خنثی کنند. لازم به ذکر است که مشخصه‌های ابژه‌های انتقالی همان ویژگی‌های سندرم پرخوری عصبی است. بارث (1988-1989) استدلال کرد که زنان دانشگاهی که در حل تعارضات اولیه تفرد/جدایی شکست خورده‌اند و هنوز احساس پایداری از خود[94] ایجاد نکرده‌اند، از نظر روان‌شناختی برای برآورده کردن الزامات دانشگاه آماده نیستند. آنها پرخوری عصبی را به عنوان راهی برای مقابله با مشکلات تفرد/جدایی، عزت نفس و صمیمیت ایجاد می‌کنند. سال‌های کالج به ویژه برای دانش‌آموزان دوره‌ی سنتی، فشار جدی جهت انجام برخی از وظایف تحولی ایجاد می‌کند. دانش‌آموزان که از خانواده‌های آسیب‌دیده[95] می‌آیند، برای تکمیل این وظایف آمادگی ندارند، بنابراین پرخوری عصبی را به‌عنوان تلاشی برای مقابله کردن ایجاد می‌کنند (پروست[96]، 1989).

کارکرد شخصیت در افراد مبتلا به پرخوری عصبی از دیدگاه‌های نظری متفاوت مورد بررسی قرار گرفته است. اگرچه مرتبط دانستن مستقیم اختلال شخصیت و اختلالات خوردن دشوار است، چندین محقق افزایش شیوع اختلالات شخصیت مرزی و هیستریونیک را (در میان جمعیت مبتلایان به پرخوری عصبی) گزارش کرده‌اند (لوین[97] و هایلر[98]، 1986؛ یتس[99]، سیلنی[100]، رایش[101]، و براس[102]، 1989). جانسون[103] و کانرز[104] (1987) میان بیماران مبتلا به اختلال خوردن با مشخصه‌های مرزی، مشخصه‌های خودکاذب[105]/خودشیفتگی و مشخصه‌های روان‌رنجوری تمایز قائل شدند. آنها دریافتند که ویژگی مهم بیماران مرزی مبتلا به پرخوری عصبی، مشارکت اندک[106] والدین آنهاست که به صورت غفلت بدخواهانه[107] تجربه می‌شود. این (غفلت بدخواهانه) یک کیفیت عمدی یا تهاجمی دارد که در تمایلات سادومازوخیستی[108] این بیماران موثر است. این بیماران تمایل دارند که انفصال مراقب[109] را به عنوان نشانه‌ای از دوست نداشتنی، بی‌ارزش و مستحق مجازات بودن درونی کنند[110]. این افراد به خودزنی[111] و تنبیه خود تمایل دارند و بدن خود به عنوان بازنمایی عینی خود تلقی می‌کنند. البته خودزنی در خدمت اجتناب از  مسخ شخصیت[112] نیز است. این گروه از بیماران مبتلا به پرخوری عصبی سعی می‌کنند از دفاع پارانوئیدِ محدود کننده‌یِ بی‌اشتهایی[113] استفاده کنند، اما به مرور زمان مجبورند چیزهایی مانند غذا را از بیرون وارد بدن کنند تا هرج و مرج را از بین ببرند.

بر خلاف گروه مرزی، در گروه بیماران مبتلا به پرخوری عصبی با مشخصه‌های خود کاذب/خودشیفتگی، انفصال مراقبین به‌صورت عمدی یا بدخواهانه تجربه نمی‌شود. منابع ایگوی آنها پیچیده‌تر است، به طوری که واپس‌روی‌ها[114] به وضوح آشکار نمی‌شوند. آن‌ها از مکانیز‌های دفاعی اجتناب[115]، انکار[116]، جداسازی عاطفه[117] و عقلانی‌سازی[118] استفاده می‌کنند. این گروه از بیماران مبتلا به پرخوری عصبی تمایل به سازگاری کاذب (شبه‌بالغ)[119] با «در دسترس نبودن مراقب» و بهره‌مندی از منابع ایگو برای جبران پذیرش زودهنگامِ مسئولیتِ خودتنظیمی خود و دیگران[120] دارند. آنها دوپاره‌سازی [121]می‌کنند و نیازهای نوزادی خود را مجزا می‌کنند[122]، و به مرور زمان احساس می‌کنند که دو نفر هستند: یکی که به شدت نیازمند است، که معمولا این وجه را غیرقابل کنترل می‌دانند. دیگری که به نظر می‌رسد مسئول است. دلبستگی آنها یک دوراهی غیرقابل حل[123] است: از یک سو آرزو می‌کنند کسی نیازهای آنها را بشناسد و به آنها توجه کند و در عین حال از نشان دادن نیاز خود می‌ترسند. در نتیجه، آنها نزدیکی در عین حفظ فاصله[124] را ترجیح می‌دهند.

گروه نوروتیک بیماران مبتلا به اختلال خوردن، ساختارهای درون روانی کافی دارند و شروع اختلال خوردن به عنوان یک واکنش سازگاری رشدی^[125] دیده می شود. وضعیت پرخوری عصبی ممکن است جایگزینی جبرانی برای رانه‌های متعارض مانند تمایلات جنسی یا پرخاشگری باشد، یا ممکن است یک رفتار ناسازگار ناشی از اطلاعات نادرست در مورد رژیم غذایی باشد. افسردگی تجربه شده بیشتر به دلیل شرم و گناه است تا نگرانی‌های مقعدی. از نظر شناختی توانایی استدلال انتزاعی دارند و می توانند رفتار خود را به صورت نمادین تفسیر کنند. روابط بین فردی آنها متمایز^[126] و مناسب است.

نظریه‌ی دلبستگی

بولبی (1958) مفهوم دلبستگی را که معرفی کرد. نظریه دلبستگی ترکیبی از کردارشناسی[127]، روان‌شناسی شناختی و تفکر روانکاوی، و راهی برای مفهوم سازی تمایل انسان‌ها به ایجاد پیوندهای عاطفی قوی با دیگری مهم است. همچنین، نظریه دلبستگی به دنبال توضیح بسیاری از اشکال پریشانی عاطفی و اختلال شخصیت از جمله اضطراب، خشم، افسردگی، و انفصال هیجانی[128] است که طریق جدایی و از دست دادن‌های ناخواسته ایجاد می‌شود (بولبی، 1979، ص 127). در این چارچوب، دلبستگی پیوندی است که بین مادر و کودک در طول زمان و در پاسخ به آشنایی[129] و مراقبت شکل می‌گیرد (بولبی، 1969).متغیر اصلی که بولبی (1979) توجه را به آن جلب می‌کند، این است که تا چه میزانی والد می‌تواند یک پایگاه امن برای فراهم کند و او را برای کاوش در محیط تشویق کند. اگر چهره‌ی دلبستگی در دسترس و پاسخگو باشد (بولبی، 1979؛ مک میلن، 1992) و بتواند محافظت، کمک و آسایش را در مواقع مورد نیاز فراهم کند، کودک می‌تواند مهارت‌های عاطفی، روان‌شناختی و شناختی لازم برای کسب تسلط و مهارت و همچنین احساس امنیت قوی و فراگیر  را در خود ایجاد کند. بنابراین، کودک پایگاه امنی دارد که از آنجا بیرون می‌رود و جهان را کشف می‌کند و می‌تواند به آن بازگردد (آینزورث و بل، 1970؛ بولبی، 1979). پس، ظرفیت فرد برای ایجاد پیوند با چهره‌های دلبستگی اصلی برای ایجاد امنیت عاطفی اساسی است و پایه‌ای را برای همه دلبستگی‌های بعدی فراهم می‌کند (آینزورث[130]، 1972).

بولبی با فرمول‌بندی مجدد مفهوم «ابژه‌ی خوب» و «ابژه‌ی بد»، وجود یک سازمان روان‌شناختی درونی را فرض کرد که شامل «بازنمایی» (بولبی، 1979، ص 136) یا «مدل‌های کاری[131]» (بولبی، 1979، ص 117؛ اشنایدر[132]، 1991) از خود و چهر‌ه‌ی دلبستگی است. این چهر‌ه‌ی دلبستگی ممکن است به‌صورت قابل دسترس و قابل اعتماد، و یا به‌صورت غیرقابل دسترس، غیرقابل اعتماد، بی‌میل به پاسخگویی و خصمانه تجربه شود. بولبی خاطر نشان کرد که هر مدل کاری که فرد از تجارب «زندگی واقعی» در دوران کودکی و نوجوانی شکل می‌دهد، « طی زندگی بزرگسالی نسبتاً بدون تغییر باقی بماند» (بولبی، 1979، ص ۱۴۲) . انحراف یا شکست در ایجاد رفتار دلبستگی منجر به انواع بسیاری از اختلالات شخصیتی می‌شود که مشخصه‌ی آن‌ها  بظرفیت مختل برای ایجاد پیوندهای عاطفی است و اگر زمانی پیوندهایی ایجاد شده باشد، به طور مکرر مختل می‌شوند (آینزورث، 1962؛ بولبی، 1951).

در جای دیگر (چاسلر، 1994) من سبب‌شناسی بی‌اشتهایی عصبی را از منظر دلبستگی مورد بحث قرار داده‌ام و سندرم بی‌اشتهایی را به عنوان اختلال دلبستگی‌های مختل شده در اوایل دوران کودکی[133] مطرح کرده‌ام. من در تهدادی پژوهش تجربی(چاسلر، 1993، 1997) نشان دادم که شروع بی‌اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی با مشکلات اولیه دلبستگی با مراقبان مهم مرتبط است. به‌ویژه، در مطالعه‌ی وابسته به کنترل افرادی که چهره‌های دلبستگی اولیه‌شان را به طور قابل توجهی غیرپاسخ‌دهنده، غیر قابل دسترس و غیرقابل اعتماد تر تجربه کردند، من به بررسی بیماران مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی پرداخته‌ام. افراد مبتلا به بی‌اشتهایی گزارش کردند که در معرض تهدیدهای مکرر جدایی به شکل مشاجره والدین، احساس مسئولیت در قبال امنیت و/یا شادی والدین خود، و رها شدن یا ترک شدن توسط والدین خود قرار گرفته‌اند. بنابراین، بیماران مبتلا به بی‌اشتهایی در مراحل اولیه رشد خود با تهدیدهای مکرر جدایی مواجه شده‌اند. این امر باعث عدم اطمینان در مورد احساس امنیت آنها و در نتیجه منجر به احساس دائمی رها شدن، افسردگی و درماندگی در آنها شده است.‌

پرخوری عصبی را نیز می‌توان در چارچوب نظریه دلبستگی بولبی درک شود. افراد مبتلا به پرخوری عصبی همانند مبتلایان به بی‌اشتهایی عصبی (چاسلر، 1993، 1997)، تجربیاتی از پیوندهای مختل اولیه را گزارش کردند. پیشنهاد شده است که در خانواده‌های ناکارآمد، یک رابطه ضعیف[134] بین سوژه مبتلا به پرخوری عصبی و خانواده او وجود دارد. این یافته، احتمال وجود اختلال جدی در سیستم دلبستگی بیمار مبتلا به پرخوری عصبی را، همانند مبتلایان به  بی‌اشتهایی، افزایش می‌دهد. خانواده‌های افراد مبتلا به پرخوری عصبی آشفته[135] و پر از کشمکش توصیف شده‌اند (اوردمن[136] و کیرشنبام[137]، 1986؛ روت[138]، فالن[139]، و فریدریش[140]، 1986). شواهد موجود نشان می‌دهد که در خانواده‌های افراد مبتلا به پرخوری عصبی بیش از خانواده‌های عادی تعارض، هرج و مرج، انفصال، غفلت، وابستگی و ارتباطات متناقض وجود دارد (هوم‌فری[141]، ۱۹۸۸).

درمان

درمان روان‌شناختی اولیه برای پرخوری عصبی شامل انواع روش‌های روان درمانی فردی، گروهی، خانوادگی، شناختی و رفتاری را است. عوامل درمانی ثانویه که در برخی موارد مفید بوده‌اند، عبارتند از؛ گروه‌های خودیاری، گروه‌های حمایتی و مشاوره تغذیه. حتی اگرعوامل درمانی ثانویه اثرات مفیدی داشته باشند، آنها جایگزینی برای شکل اولیه درمان نیستند. درمان موثر نه تنها به عادی سازی عادات غذایی بستگی دارد، بلکه به ظرفیت درمانگر برای درک مبارزات روان‌شناختی اساسی مبتلایان به پرخوری عصبی به منظور کمک به آنها برای ایجاد تغییر در شخصیت خود بستگی دارد.

منبع

Chassler, L. (1998). “Ox Hunger”: Psychoanalytic Explorations of Bulimia Nervosa. Clinical Social Work Journal, 26(4), 397-412.

Photo: Elin Danielson-Gambogi – Sisters (1891)

ویراستاری علمی: محسن سلامت

[1] Lynda Chassler

[2] Ox

[3] Hunger

[4] Drive-conflict model

[5] Addictive Muscular Convulsion

[6] Gordon

[7] Strangler

[8] Printz

[9] Halmi

[10] Falk

[11] Schwartz

[12] Affective disorders

[13] Symptom of a biologically mediated affective disorder

[14] Bruch

[15] Palazzoli

[16] Disengaged

[17] Chaotic

[18] Neglectful

[19] Maternal holding environment

[20] Winnicott

[21] Klein

[22] Ego deficits

[23] Part-object relations

[24] Humphrey

[25] Stern

[26] Igoin Apfelbaum

[27] Drive-conflict model

[28] Venables

[29] Deutsch

[30] Binswanger

[31] Bliss

[32] Branch

[33] Nemiah

[34] Boskind Lodah

[35] Bulimarexia

این واژه ترکیبی از«Bulimia» به معنی پرخوری عصبی و «anorexia » به معنی بی‌اشتهایی عصبی است (مترجم).

[36] Bruch

[37] Non anorexic obsession with thinness

افکارهای وسواس گونه در ارتباط با لاغری که الزاما برای فردی با تاریخچه بی‌اشتهایی عصبی رخ نمی‌دهد. به عبارت دیگر داشتن اشتغال ذهنی و افکار وسواس‌گونه با لاغری بدون ابتلا به بی‌اشتهایی عصبی (مترجم).

[38] Anorexia nervosa obsession with thinness

[39] Fat-thin

[40] Russell

[41] systematic

[42] Casper

[43] Eckert

[44] Halmi

[45] Goldberg

[46] Davis

[47] Stunkard

[48] Pathogenesis

[49] Psychogenicvomiting

[50] Oral impregnation

[51] Compromise formation

در نظریه‌یِ روانکاوی، شکلِ هوشیارانه یک آرزو یا ایده‌یِ سرکوب شده که در رویا یا سیمپتوم به گونه‌ای تغییر یافته یا پنهان شده، که غیرقابل تشخیص است. بنابراین، نشان دهنده سازش بین خواسته‌های دفاع ایگو با خواسته ناخودآگاه است. این به محافظت از فرد در برابر احساس اضطراب درک شده‌ی هوشیار یا ناهوشیار کمک می کند (مترجم، واژه‌نامه انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸).

[52] A drive-defense compromise formation

[53]Symptom

[54] Contradictory pair

[55] Wish-fulfilments

[56] Oral incorporative mechanisms

در مراحل رشد روانی جنسی فروید مرحله دهانی شامل دو زیر مرحله است که ابتدا حالت تلفیق دهانی رخ ‌می دهد و شامل تحریک لذت بخش دهان توسط افراد دیگر و غذا است. بزرگسالی که در مرحله تلفیق دهانی تثبیت شده است، بیش از حد به فعالیت‌های دهانیاز قبیل خوردن، آشامیدن، کشیدن سیگار، بوسیدن و مانند آن اهمیت می‌دهد (مترجم).

[57] Oedipal-genital wishes

[58] Displacement

[59] Regression

[60] Gorging

[61] Engulfing maternal object

[62] Rejection

[63] Enactment

در برخی از اشکال روان درمانی روانکاوانه، به عمل درآوردن به معنای بازآفرینی مجدد روابط گذشته‌ی بیمار در رابطه‌ی انتقالی با درمانگر؛ و همچنین به معنای دور شدن درمانگر از یک فضای بی‌طرفی و خنثی بودن و وارد کردن مسائل شخصی خود در تعاملات نمادین با بیمار (پدیده انتقال متقابل) است. هماهنگی (Attunement) با الگوهای رابطه‌ای که در این رابطه درمانی پدیدار می‌شوند، فرصتی برای درمانگر فراهم می‌آورد که از طریق آن به بیمار در شناسایی الگوی روابطش با دیگران کمک کند (مترجم، واژه‌نامه انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸).

[64] Merger

[65] Sperling

[66] Semi- symbolic

[67] Concrete expression

[68] Struggles

[69] Introjection-Projection

درون‌فکنی، در نظریه روانکاوی، فرآیند جذب کیفیات یک ابژه‌ی بیرونی به روان در قالب یک ابژه درونی یا بازنمایی ذهنی (یعنی شیء درونی‌شده) است که سپس بر رفتار تأثیر می گذارد. فرض بر این است که این فرآیند بخشی عادی از رشد است، مانند زمانی که درونی کردن ارزش‌ها و نگرش‌های والدینی سوپرایگو را تشکیل می‌دهد، اما ممکن است به عنوان مکانیزم دفاعی در موقعیت‌های برانگیزاننده‌ی اضطراب نیز استفاده شود (مترجم، واژه‌نامه انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸).

فرافکنی، در نظریه‌های روانکاوی، فرآیندی است که طی آن فرد ویژگی‌های مثبت یا منفی، تأثیرات و انگیزه‌های فردی خود را به فرد یا گروه دیگری نسبت می‌دهد. این اغلب یک مکانیسم دفاعی است که در آن انگیزه‌های ناخوشایند یا غیرقابل قبول، عوامل استرس‌زا، ایده‌ها، تأثیرات یا مسئولیت‌ها به دیگران نسبت داده می‌شود. برای مثال، مکانیسم دفاعی فرافکنی، فردی را که در مورد ابراز خشم دچار تعارض است، قادر می‌سازد تا «من از آنها متنفرم» را به «آنها از من متنفرند» تغییر دهد (مترجم، واژه‌نامه انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸).

[70] Jessner

[71] Absne

[72] Pre-representational imagery

[73] Oral mothering

[74] Palazzoli

[75] Psychodynamics

[76] Separate

[77] Individuate

[78] Bad introject

[79] Bad introject

[80] Persecutory object

[81] Sugarman

[82] Kurash

[83] Primitive ego boundary disturbance

[84] Transitional object

[85] Repudiation

[86] Practicing

به مراحل رشدی مارگارت ماهلر اشاره دارد. مراحل اصلی نظریه‌ی او عبارتند از (مترجم):

۱- مرحله درخودماندگی بهنجار (تولد تا ۱ ماهگی)

۲- مرحله همزیستی بهنجار (۵-۱ ماهگی)

۳- مرحله تفرد/ جدایی

خرده مرحله تمایز (۹- ۵ ماهگی)

تمرین کردن اولیه (۱۲- ۹ ماهگی)

تکمیل تمرین کردن (۱۵-۱۲ ماهگی)

نزدیکی خواهی (۲۴-۱۵ ماهگی)

[87] Narcissistic fixation

[88] The earliest stage of transitional object development

اصطلاح ابژه‌ی انتقالی در سال 1951 توسط دونالد وینیکات برای نامیدن هر ابژه‌ی مادی (معمولاً چیزی نرم – مثل یک تکه پارچه یا بخشی از یک اسباب‌بازی مخمل) ابداع شد که نوزاد ارزش ویژه‌ای برای آن قائل است. از طریق ابژه‌ی انتقالی کودک قادر است، رابطه دهانی اولیه با مادر (earliest oral relationship) به روابط ابژه‌ای واقعی (genuine object-relationships) انتقال دهد (مترجم).

[89] The experience of the needed object

[90] Concrete bodily action

[91] The capacity for evocative memory.

[92] Pre-operational

[93] Woodall

[94] Sense of self

[95] Pathological

[96] Provost

[97] Levin

[98] Hyler

[99] Yates

[100] Sieleni

[101] Reich

[102] Brass

[103] Johnson

[104] Conners

[105] False self

[106] Underinvolvement

[107] Malevolent neglect.

[108] Sadomasochistic

تمایلاتی که در آن فرد هم از نشان دادن و هم از دریافت کردن رفتار پرخاشگرانه لذت می‌برد (مترجم، واژه‌نامه انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۸).

[109] Detachment of the caretaker

[110] Internalize

[111] Self-mutilat

[112] Depersonalization

[113] Paranoid defense of the anorectic restrictor

[114] Regressions

[115] Avoidance

[116] Denial

[117] Isolation of affect

[118] Intellectualization

[119] pseudomature adaptation

[120] their own and others’ self-regulation

[121] Split off

[122] Isolate

[123] Dilemma

[124] Distant closeness

[125] Developmental adjustment reaction

[126] Differentiated

[127] Ethology

[128] Emotional detachment

[129] Familiarity

[130] Ainsworth

[131] Working models

[132] Shneider

[133] Disorder of disrupted early childhood attachments.

[134] Impoverished

[135] Disorganized

[136] Ordman

[137] Kirschenbaum

[138] Root

[139] Fallen

[140] Friedrich

[141] Humphrey