این مقاله ترجمه نوشتهای با عنوان «Psychoanalytic treatment of chronic pain: the body speaks on multiple levels» است به قلم استوارت دی. پرلمن؛ منتشر شده در ژورنال American Academy of Psychoanalysis سال 1996، شماره 2، صفحات ۲۷۱-۲۵۷ که برای انتشار در مجله روانکاوی دیگر آماده شده است.
همانگونه که در پزشکی غربی مدرن تعریف شده است، تجربه درد در مرز ارتباط ذهن و بدن قرار دارد. در تلاش برای درمان درد مزمن، پرسشهای خاصی همواره مطرح میشوند: تا چه حد میتوان درد را یک نشانه زیستشناختی در نظر گرفت، و تا چه حد یک تجربه روانشناختی است؟ درمانگران هنگام مواجهه با بیماران مبتلا به درد مزمن باید این مسائل را بررسی کنند. نشانهها میتوانند پیچیده باشند و تشخیص افتراقی اهمیت ویژهای دارد.
این مقاله نکات زیر را مطرح میکند: ۱. درد تجربهای با علل جسمی/زیستی، محیطی و روانشناختی است؛ ۲. مفهوم پردازیهای روانکاوانه میتوانند به درک و درمان درد مزمن کمک کنند؛ ۳. رویکرد چندوجهی، شامل مشاورههای پزشکی و سایر روشهای درمانی، برای اکثر بیماران مبتلا به درد مزمن ترجیح داده میشود؛ ۴. درک بیمار از معنای درد مزمن، به مسائل گستردهتر زندگی مرتبط است و میتواند به تغییرات عمیقتری منجر شود.
نشانههای خطر در رابطه
ملاحظات کلی
در ارزیابی درد مزمن، درمانگر باید به ویژگیهای سرشتی، تأثیرات محیطی و تجربیات شخصی که در تعامل با یکدیگر، رفتارها و افکار فرد را شکل میدهند توجه کند (رایزر، ۱۹۴۸). از دیدگاه عملی، این امر مستلزم ارزیابی و تشخیص منشأ درد مزمن با همکاری متخصصان مختلف است. اخذ مشاوره پزشکی و بررسی سوابق پزشکی قبلی گامهایی ضروری محسوب میشوند.
با انجام رواندرمانی برای یک سردرد، نمیخواهیم از وجود تومور مغزی غافل شویم. همچنین وقتی که علت سردرد مزمن میتواند به سادگی نیاز بیمار به نور بهتر برای مطالعه یا استفاده از عینکهای قویتر باشد، باید از سالها درمان روانشناختی پرهیز کنیم. افزون بر این، حتی اگر در مقطعی مشخص نتوان مشکل پزشکی خاصی را تشخیص داد، این بدان معنا نیست که چنین مشکلی در آینده بروز نخواهد کرد.
حتی در مواردی که درد منشأ زیستشناختی دارد، ویژگیهای روانشناختی و تجربیات زندگی بیمار میتوانند اثرات آن را تشدید کنند. صرف نظر از سببشناسی، درد مزمن تأثیرات عمیقی بر روابط بیمار بر جای میگذارد. فاینر و ملاندر (۱۹۸۵) به همراه سایر متخصصان بالینی، تجربیات شایع مرتبط با درد مزمن را توصیف کردهاند.
درد مزمن فرد را تحریکپذیر میسازد؛ گویی با «دشمنی درونی» دست به گریبان است. این درد میتواند توانایی بیمار را در انجام فعالیتهای مختلف مختل کند، سطح کلی فعالیت وی را کاهش دهد و راهبردهای سازگارانه مفید را از بین ببرد. بیمار مبتلا به درد مزمن احتمالا ناگزیر به اتکای بیشتر به دیگران است، و این امر نگرانیهای مربوط به تبدیل به بار اضافی شدن را دامن میزند. همچنین احتمال دارد نگران آن باشد که دیگران دردش را «ساختگی» تصور کنند.
در سطوح عمیقتر، بیماران احتمال دارد درد را به مثابه مجازاتی برای «بد بودن» یا بیان افکار ناخودآگاه و غیرقابل پذیرش تجربه کنند. این مفاهیم ما را به بخش بعدی مقاله رهنمون میسازد.
نه اشتباه در انتخاب شریک زندگی
مروری تاریخی بر نظریههای روانکاوانه درد
رویکرد روانکاوی به درد مزمن بر این فرض استوار است که بیماران در سطوح مختلفی؛ هم به صورت خودآگاه و هم ناخودآگاه، از طریق کلماتی که به کار میبرند، استعارههایی که استفاده میکنند، رفتارها و تظاهرات جسمانیشان، ارتباط برقرار میکنند. از طریق این شیوههای ارتباطی، بیماران احتمالا درخواست کمک برای حل تعارضات محوری خود را داشته باشند.
مبانی نظری مرتبط با احساسات بدنی روانزاد و درد به نخستین روزهای روانکاوی باز میگردد. در« مطالعاتی در باب هیستری» در سال ۱۸۹۳، فروید (۱۸۹۵، ۱۸۹۶الف، ۱۸۹۶ب، ۱۸۹۶پ) شروع به تمرکز بر نقش تروما در ایجاد سندرمهای درد کرد. این تروما میتوانست یک تجربه رایج مانند وقوع یک سانحه قطار، یا یک تجربه کودکی مانند سوءاستفاده جنسی باشد. بر اساس این دیدگاه، یک تروما در زمان حال میتوانست توسط پیشینه کودکی تشدید شود.
فروید به شدت تحت تأثیر بروئر قرار داشت که معتقد بود تجربیات تروماتیک بیماران در یک حالت ذهنی «هیپنوئید» یا تغییر یافته محبوس میشوند: این محبوسسازی دسترسی به خاطرات تروماتیک را دشوار میسازد (جیوواچینی، ۱۹۹۴). دیدگاه فروید بین باور به تروما و نظریه موسوم به اغواگری در نوسان بود، و گاه بر تمایلات و فانتزیهای جنسی خود کودک تأکید میکرد. در کار مشترک با بروئر، آنها این فرضیه را مطرح کردند که عاطفه محبوس شده ناشی از تروما به دام میافتد و میتواند به صورت تظاهرات بدنی «هیستریک» بیان شود. صفت «هیستریک» اغلب برای توصیف اختلالات بدنی که از نظر پزشکی قابل توجیه نبودند، از جمله درد مزمن، به کار میرفت.
فروید اظهار داشت که وقتی این خاطرات به آگاهی آورده میشوند، تخلیه هیجانی میتواند عاطفه محبوس شده را آزاد کند و نشانههای جسمانی را «درمان» نماید. فروید بعدها از نظریه تروما و اغواگری فاصله گرفت و به تأکید بر نظریه سائق جنسی پرداخت.
رایش (1945/1972) ایدههای اولیه فروید درباره ذخیره خاطرات تروماتیک در بدن را گسترش داد. از نظر رایش، طیف وسیعی از هیجانات و تجربیات در بدن رمزگذاری میشوند و تنش عضلانی ایجاد میکنند که رایش آن را «زره شخصیتی» نامید. رایش میگوید: «ایگو، یعنی آن بخش از شخص که در معرض خطر قرار دارد، هنگامی که پیوسته در معرض تعارضات مشابه میان نیازها و دنیای ترسآور بیرونی قرار میگیرد، سفت و سخت میشود. در این فرایند، یک الگوی واکنشی خودکار و مزمن پیدا میکند، که همان شخصیت آن است. گویی شخصیت عاطفی خود را زرهپوش میکند، گویی این پوسته سخت برای منحرف کردن و تضعیف ضربات دنیای بیرون و همچنین فریادهای نیازهای درونی شکل گرفته است» (رایش، 1945/1972، ص 338).
ترس از فروپاشی و زندگی نازیسته
رایش تکنیکهای جدیدی برای آزادسازی این حالتهای احساسی با کاهش زره بدنی به کار برد، عمدتاً از طریق کاهش تنش بدن با تمرینات تنفسی و آگاهی از وضعیت بدن. در نتیجه تأکید او در درمان از شخصیت به بدن تغییر یافت.
در دهههای 1950 و 1960، الکساندر (1950، 1961) از بدن به عنوان وسیلهای استعاری برای ارتباط و عینیسازی تعارضات در نیازها سخن گفت. برای مثال، ترس از خشم یا اضطراب درباره آسیب زدن با استفاده از کلمات به دیگران میتواند در مشکلات جسمانی در صحبت کردن یا تنفس، عینیسازی شود. الکساندر از این ایدهها در درمان اختلالات روانتنی مانند تروما، فشار خون بالا و کولیت زخمی استفاده کرد.
در حال حاضر، تحلیلگران مختلفی از جمله بالبی (1988)، استرن (1985) و دیگر محققان رشد نوزاد، روانشناسان تحولی و روانشناسی خود در کارهای شین1Sylvia Shane And Ethel S. Shane، و بیناذهینت گرایانی مانند استولورو (1986؛ استولورو و همکاران، 1987) تأکید کردهاند که دلبستگی به افراد، و به ویژه به عزیزان و افرادی که نقش مراقبتکننده را دارند، یکی از مهمترین نیازهای انسانی است. بنابراین، تهدیدهای ادراک شده برای این روابط، هیجانات شدیدی را برمیانگیزد که میتواند به شکل درد فیزیکی تجربه شود. بسیاری از جنبههای درد بدنی را میتوان فریادی برای کمک در یک رابطه مهم دانست که در آن نیازهای فرد تا حدی برآورده شده، اما نیازهای دیگر سرکوب شدهاند.
پژوهشگران روانکاوی مانند بیب (1993) و امده و همکاران (1991) یافتههای تحقیقاتی را ترکیب کردهاند که به وجود دو سیستم موازی برای رمزگذاری خاطرات اشاره میکند. کلیمن (1992)، همکار امده، مقاله مروری گستردهای درباره این دو سیستم حافظه نوشت، بر این اساس که آنها از نظر زیستشناختی و عصبی تعیین شدهاند. یک سیستم به صورت کلامی بیان و یکپارچه شده و به عنوان «حافظه اعلانی2Declarative Memor» شناخته میشود. این نوع سیستم حافظه حدود سن 3 یا 4 سالگی (بر اساس رشد هیپوکامپ) شروع به کار میکند. سیستم دوم حافظه، به نام «حافظه رویهای3Procedural Memory»، شامل تجربیات بدنی رمزگذاری شده به شکل حرکتی است و از بدو تولد فعال است. مفهوم دو سیستم حافظه از نظر در دسترس بودن خاطرات و چگونگی دسترسی به آنها پیامدهایی دارد. این مفهوم نشان میدهد که دسترسی احتمالا بر اساس نوع تجربه و سن فرد در زمان تجربه باشد. یک پیامد این است که تجربیات اولیه، برخلاف خاطرات بعدی، بیشتر احتمال دارد به صورت بدنی و جسمانی رمزگذاری شوند. این نظریه همچنین نشان میدهد که قبل از 3 سالگی، تقریباً تمام خاطرات در یک سیستم رویهای، ناخودآگاه و بدنگرا ذخیره میشوند.
ارتباط میان تروما و تجربیات بدنی پس از جنگ جهانی دوم توسط متخصصان درمان اختلال استرس پس از سانحه مورد تأکید مجدد قرار گرفت (هرمان، ۱۹۹۲). مفهوم واپسزنی برای توضیح اثرات مشاهدهشده تروما کارآمد به نظر نمیرسید (کوهن، ۱۹۸۱). بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه، تصاویر رویایی و تجربیات بدنی داشتند که شبیه بازگشت به گذشته رویدادهای تروماتیک غیرنمادین بود.
در ادامه این خط فکری، دیویس (۱۹۹۴) و مور (۱۹۹۴) کوشیدند ادبیات روانکاوی را با ترکیب مطالعات مربوط به تروماهای سوءاستفاده جنسی، عملکرد مغز و گسستگی4Dissociation، بازنگری و بازآرایی کنند. این نویسندگان به جای مکانیسم واپسزنی، بر گسستگی به عنوان دفاع روانی اصلی در موارد تروما تأکید کردند. تأکید دیویس بر گسستگی، مفاهیم مطرح شده توسط ژانه و بروئر در مورد حالتهای هیپنوئید را به یاد میآورد.
مور و دیویس هر دو استدلال میکنند که خاطرات تروماتیک، بدون اینکه به صورت نمادین پردازش شده باشند، معمولاً به صورت ادارک حسی پردازشنشده و غیریکپارچه با حافظه کلی ذخیره میشوند. دیویس تحقیقات مغزی درباره حافظه را خلاصه میکند که نشان میدهد احتمالاً بیش از دو سیستم حافظه مجزا وجود دارد: یک حافظه کلامی و منطقی در سیستم هیپوکامپ؛ یک حافظه تروماتیک غیریکپارچه5Traumatic Unintegrated Memory؛ و همچنین یک سیستم حافظه شبیه به سیستم حافظه رویهای که کلیمن بر آن تأکید کرده است.
این ایده که چندین سیستم ذخیره حافظه وجود دارد، با مشاهدات من در کار بالینیام همخوانی دارد. در مقالهای قبلی (پرلمن، ۱۹۹۳)، من به فرایند جسمانیسازی در قربانیان سوءاستفاده جنسی و دشواری دسترسی به این خاطرات تروماتیک پردازشنشده اشاره کردهام. در مقالهای جدیدتر (پرلمن، ۱۹۹۵)، به موضوع باورپذیری یا عدم باورپذیری روایتهای بیماران توسط روانکاو و تأثیر این نگرش بر دسترسی به خاطرات تروماتیک پرداختهام. همچنین مقاومت انتقالمتقابل روانکاو در تشخیص سوءاستفاده جنسی، اختلالات چندشخصیتی و سوءاستفادههای آیینی را مورد بحث قرار دادهام.
شواهد فزاینده درباره ماهیت ذخیره و بازیابی خاطرات تروماتیک نشان میدهد که یکپارچهسازی حافظه کلامی، حافظه تروماتیک و حافظه بدنی برای ایجاد تجربهای کامل و منسجم ضروری است.
نمونههای بالینی درد مزمن
در تلفیق این جریانهای فکری روانکاوی، من بر اهمیت تجربیات اولیه و روابط مستمر در رشد و کارکرد فرد تأکید کردهام. از این دیدگاه، درد به عنوان بیان اختلال در روابط دیده میشود؛ اختلالی که احتمال دارد ریشههای تاریخی داشته باشد، اما میتواند واقعیتی جاری نیز باشد.
نمونه رایج بالینی درد مزمن، درد کمر در افراد حرفهای است. بیمار احتمال دارد ساعات زیادی پشت میز بنشیند و از کامپیوتر، ماشینتحریر یا ماشینحساب استفاده کند. در چنین مواردی، تخصص کایروپراکتور میتواند مفید باشد، همانطور که توجه به وضعیت بدن، وسایل کمکی فیزیکی مانند صندلیهای حمایتکننده بهتر، و تمرینات برای کاهش تنش و تقویت عضلات کمککننده هستند. اما برای برخی از این افراد حرفهای، ترس از انتقاد امکان دارد به درد دامن بزند. درد میتواند فریاد کمکخواهی باشد، استعارهای از احساساتی مانند «تحمل این فشار را ندارم، وزن آن دارد کمرم را میشکند» یا «احساس میکنم زیر بار سنگینی هستم». برای برخی بیماران، تظاهر فیزیکی میتواند از نظر اجتماعی پذیرفتهتر از شکایتی باشد که احتمال دارد به عنوان ضعف روانی درک شود.
در چنین مواردی، روانکاو با ترس بیمار از شکست و انتقاد کار میکند و به بیمار کمک میکند تا احساس تنش و بار سنگین خود را بیان کند. این معمولاً به روشنسازی تجربیات کودکی مربوط به احساس ناکافی بودن و مورد انتقاد قرار گرفتن منجر میشود. بیمار ممکن است صدای والدین انتقادگر و غیرحمایتگر را درونی کرده باشد، یا به عبارتی دیگر، انتظار کلی انتقاد و شکست را توسعه داده باشد. در مورد دیگر بیماران، درد کمر امکان دارد خاطرات تروماتیک پردازشنشدهای از تنبیههای بدنی در اوایل کودکی را آشکار کند.
من به طور خاص به چگونگی تجربه درد علاقهمندم، چرا که معتقدم ماهیت روابط اولیه، از نظر استرس و تنش کلی یک لحن در بدن ایجاد میکند. علاوه بر این، معتقدم تجربیات تروماتیک اغلب در بدن کدگذاری میشوند و از حافظه آگاهانه جدا میشوند، بنابراین از طریق تجربیات بدنی با بیمار صحبت میکنند. این آسیبهای کدگذاری شده میتوانند در مناطق خاصی از بدن متمرکز شوند. این مناطق موضعی میتوانند با خاطرات بسیار خاصی از رویدادهای تروماتیک یا خاطراتی از یک فرایند تروماتیک مستمر مرتبط باشند. این احساسات بدنی را که حس میشوند اما به طور آگاهانه به خاطر آورده نمیشوند، «خاطرات بدنی»6Body Memories مینامم.
فرایند ذخیره حافظه در بدن به این دلیل اتفاق میافتد که تصاویر و پیامدهای تروما ممکن است آنقدر طاقتفرسا باشند که اجازه ورود به آگاهی را ندهند (یعنی سرکوب شوند). برای بسیاری از بیماران مبتلا به درد مزمن، تجربیات تروماتیک پردازشنشده قدرتمندی وجود دارد که در مناطق بسیار خاصی از بدن کدگذاری شدهاند، یا خاطرات رویهای بسیار اولیهای که به زبان یا تصاویر مرتبط نیستند؛ آنها به عنوان درد فیزیکی تجربه میشوند.
نمونهی بالینی
بیماری که درد شدید قفسه سینه داشت، نمونهای بالینی از کدگذاری یک تجربه سخت کودکی را نشان میدهد. پس از بررسی پزشکی که علل فیزیکی این درد را رد کرد، با کاوش در این احساس دریافتیم که بیمار در حال تجربه رنج شدیدی بود؛ او احساس میکرد «قلبش شکسته است». او هرگز از سوی والدینش احساس دوست داشته شدن نکرده بود و مدام مورد انتقاد آنها قرار میگرفت. وقتی به همسرش آموخت که چگونه او را آرام کند، نوازش کند و به او بگوید که دوستش دارد، از دردش کاسته شد.
همانطور که این مثال بالینی نشان میدهد، محیط بیمار و به ویژه واکنش اطرافیان مهم به پریشانی روانی، عوامل تعیینکنندهای در ماهیت و بیان نشانهشناسی هستند. به عنوان مثال، میلر (1983، 1988) پیشنهاد کرد که کودک میتواند با سوءاستفاده یا ضربه روانی کنار بیاید اگر بلافاصله اجازه داشته باشد درباره آن با فردی حمایتگر صحبت کند، کسی که به پردازش درد کمک میکند.
با این حال، سوءاستفاده جنسی از کودکان اغلب با این تقاضا همراه است که سوءاستفاده انکار یا فراموش شود. این تقاضاها احتمال دارد با تهدیدهایی همراه باشند («دروغ گفتن را متوقف کن وگرنه تنبیه میشوی»). در چنین مواردی، اگر تجربیات تروماتیک قابل پردازش باشند امکان دارد سرکوب شوند، یا اگر پردازش نشوند، از هشیاری جدا یا تجزیه شوند. نحوه پردازش خاطرات به عوامل تعیینکننده شخصی و/یا رویداد تروماتیک بستگی دارد؛ در هر صورت، اغلب به روانرنجوری منجر میشوند.
از نظر من، هرچه آسیب زودتر و شدیدتر رخ دهد، و هرچه بیشتر خواسته شود که آسیب فراموش شود (یعنی حمایت عاطفی کمتری از قربانی شده باشد)، احتمال بیشتری دارد که آسیب تجزیه شده و در بدن ذخیره شود. خاطره بدن به عنوان یک حس تجربه میشود، بارها به شکل درد، فشار یا تنش. من معتقدم که آسیبهای اولیه عمدتاً در خاطرات حرکتی/بدنی7Kinesthetic/Body Memories کدگذاری میشوند. این تجربیات مقدم بر استفاده پایدار از زبان هستند، بنابراین دسترسی به آنها از طریق درمانهای کلامی محدود است.
با این حال، ایجاد انتقال مثبت، تجربه مجدد آسیب کودکی را در مطب درمانگر به راه میاندازد، فرایندی که به بیمار امکان میدهد خاطرات را دوباره یکپارچه کند. این بازتجربهکردن در محیط امن درمانی، همراه با حمایت عاطفی درمانگر، به بیمار کمک میکند تا خاطرات تجزیهشده را به حیطه هشیاری بازگرداند و آنها را در روایت زندگی خود ادغام کند. این فرایند درمانی میتواند به کاهش نشانههای بدنی و بهبود کارکرد کلی بیمار منجر شود.
شیوهی درمانی
برای درمان خاطرات جسمانی ناشی از تروما یا سوءاستفاده کودکی که به شکل درد مزمن ظاهر شدهاند، رواندرمانگر با ایجاد یک رابطه حمایتی و فضایی آرام و امن، سعی در معکوس کردن فرایند جسمانیسازی دارد. در این فضا، بیمار و درمانگر میتوانند به کاوش درد جسمانی بپردازند، هیجانهای به دام افتاده را رها کنند، تجربیات تروماتیک طاقتفرسا را بازسازی نمایند و باورها و انتظارات شکلگرفته در نتیجه این تجربیات را بررسی کنند.
ایجاد حس امنیت در بیمار برای پیشرفت تقریباً تمام کارهای تحلیلی، ضروری است. این کار برای افرادی که به دلیل تجربیات گذشته انتظار آسیب دیدن دارند، بسیار دشوار است. این فرایند به زمان و صبر نیاز دارد. بیمارانی که توسط درمانگری ثابتقدم و محکم احساس شنیده شدن و درک شدن میکنند، به تدریج شروع به اعتماد کردن و احساس امنیت خواهند کرد. در این محیط امن، ترس بیمار از نابودی در صورت به خاطر آوردن یا بازگویی سوءاستفاده، کمکم محو میشود.
سپس بیمار میتواند درد جسمانی را به احساسات و خاطرات مشخصی از تروما یا سوءاستفاده تبدیل کند. این دگرگونی منجر به کاهش درد جسمانی میشود و در عین حال، با افزایش سرزندگی و انسجام بیشتر در حس خود بیمار همراه است. با این حال، گاهی درمانگر باید نسبت به ظهور هیجانها و تکههای حسی که احتمال دارد نشانگر ظهور شخصیتهای چندگانه باشند، هوشیار باشد. این شخصیتها میتواند حول یک خاطره خاص از سوءاستفاده یا خاطرات رویدادهایی که در سنین خاصی رخ دادهاند، شکل گرفته باشند (پاتنام، 1989). شخصیتهای چندگانه جنبههای تجزیهشده تجربه فرد هستند که برای این جدا نگه داشته میشوند که تروما را به عنوان اتفاقی که برای دیگری افتاده است، ببینند. این مکانیسم فرد را از تجربه مستقیم تروما و مواجهه با پیامدهای آن نجات میدهد.
من با بسیاری از بازماندگان سوءاستفاده جنسی و کودکآزاری کار کردهام که سالها برای اختلالات جسمانی تحت درمان بودهاند. در درمان تحلیلی، این اختلالات جسمانی از دیدگاه من و بیماران، اغلب خاطرات جسمانی سوءاستفادههای فیزیکی و جنسی تشخیص داده شدهاند.
بسیاری از این بیماران قبلاً تجربهی رواندرمانی، برخی حتی با شش یا هفت درمانگر مختلف، داشتهاند. در این درمانها اغلب دو عنصر اساسی وجود نداشته است: (1) توانایی تحلیلگر در مدیریت احساسات خود و هماهنگی با نیازهای بیمار هنگام گزارش و تجربه مجدد مطالب بسیار دردناک، بدون انکار تجربه بیمار؛ و (2) توانایی تحلیلگر در ایجاد انتقال بسیار اولیه. برای درمان موفق، بیمار باید تجربه عمیقی از تحلیلگر به عنوان یک ابژه خوب داشته باشد؛ علاوه بر این، احتمال دارد بیمار نیاز به تجربه ادغام با «تحلیلگر/مادر قدرتمند» داشته باشد. این موضوع به تفصیل در پرلمن (1993، صص 379-381) مورد بحث قرار گرفته است.
روشهای درمانی دیگر برای استفاده در کار مشترک
در درمان این بیماران باید به خاطر داشت که انتقال، مخصوصاً به چهرههای اقتدار، همیشه وجود دارد. درک روانکاوانه از معنا و اثرات مداخلات چندگانه برای هماهنگ کردن یک برنامه درمانی منسجم ضروری است. برخی از این مداخلات اضافی را میتوان در جلسه روانکاوی ادغام کرد و توسط تحلیلگر ارائه داد. مداخلات دیگر نیاز به مشارکت درمانگران دیگر در یک رویکرد تیمی یکپارچه دارد.
درمانگران این مداخلات دیگر باید به درمان روانکاوی احترام بگذارند و آن را تضعیف نکنند. اگر درمانگران دیگر به تضعیف بپردازند، بیمار را در موقعیتی قرار میدهند که انگار مادر و پدر برای وفاداری بیمار میجنگند و سعی میکنند والد دیگر را حذف کنند. وقتی این اتفاق میافتد، امکان دارد به عنوان بازآفرینی یک خانواده ناکارآمد تروماتیک برای بیمار تجربه شود.
مداخلات تکمیلی میتوانند در کنار درمان روانکاوی درد مزمن مفید باشند. در مفهومسازی من از درد مزمن، روابط فعلی فرد برای تداوم تکرارها و ترسهای گذشته حیاتی هستند. درمان خانواده و زوجدرمانی میتوانند در این روابط مداخله کنند و تعارضات و استرسهایی که احتمال دارد از عوامل مؤثر در درد باشند را کاهش دهند. این درمان معمولاً توسط درمانگری دیگر انجام میشود.
همانطور که رایش (۱۹۴۵/۱۹۷۲) پیشنهاد کرد، مداخلات مستقیمتر بدنی میتوانند به رها سازی سیستم روان-تنی کمک کنند و درمان عمیقتر و مؤثرتری را میسر سازند. بسیاری از این بیماران غرق در اضطراب و ترس فراگیر هستند و به روشهایی برای آرام کردن خود نیاز دارند که در حال حاضر ندارند. یادگیری یوگا و مدیتیشن و سایر تمرینات آرامبخشی به بیمار کمک میکند احساس ترس کمتری داشته باشد و کنترل بیشتری بر فرایندهای درونی خود داشته باشد. این میتواند پیششرطی برای ادامه کار تحلیلی عمیقتر باشد، بدون آن بیمار غرق در هیجانات است و قادر به کاوش فرایندهای درونی خود نیست.
تکنیکهای آگاهی بدنی میتوانند به آوردن تجربیات جسمانی به حافظه هوشیار کمک کنند، مخصوصاً وقتی فرایند تحلیلی به دلیل ناتوانی بیمار در تماس با هیجانات خودش مسدود شده است. وقتی درد فوری طاقت فرسا و فراگیر است، فرایند تحلیلی در صورت لزوم میتواند با دارو و درمان کایروپراکتی تقویت شود، تا زمانی که درد به اندازه کافی مدیریت شود تا تحلیل بتواند به طور مؤثر ادامه یابد.
نمونهی موردی
موردی را انتخاب کردهام که نشان میدهد کار تحلیلی تا چه حد میتواند با نیازهای خاص بیمار تطبیق یابد و این روش با چه انعطافی قابل اجرا است. این مورد بسیار پیچیده است و فقط بر بخش اول درمان که بر نشانههای جسمانی متمرکز بود، تأکید خواهم کرد.
بیمارْ زنی بسیار جذاب بود که برای درمان با لباسهای چسبان ورزشی، کفش کتانی و بلوز گشادی مراجعه کرد. انرژی جنسی آشکار در اتاق و لباسهای باز او در جلسه اول، مرا به احتمال سوءاستفاده جنسی هشیار کرد. او از سوی یک درمانگر ماساژ/بدن به من معرفی شده بود؛ چون شروع به یادآوری خاطرات سوءاستفاده جنسی کرده بود و یکی از همکاران به آن درمانگر گفته بود که من در کار با بازماندگان رابطه جنسی با محارم تجربه دارم.
به من گفت که در طول پنج سال گذشته، مداخلات پزشکی فزایندهای برای مقابله با درد مزمن و شدید واژن داشته است. پزشکان متعددی دیده و آزمایشهای زیادی انجام داده بود. چندین دارو برای درد مصرف کرده بود. در نهایت، هیسترکتومی انجام داد، اما درد ادامه یافت.
او بسیار ترسیده و عصبی وارد شد، نگران بود که من حرفهایش را باور نکنم. درمانگر قبلی او که چند ماه پیش ترکش کرده بود، به او گفته بود این خاطرات نتیجه تأثیرپذیری زیاد او از داستانهای رسانههاست.
در طول درمان، اعتماد مسئلهای بسیار مهم بود. بیمار مدام از خود میپرسید: آیا من به او آسیب خواهم زد؟ آیا قابل اعتمادم؟ واقعاً از او چه میخواهم؟ در ابتدا بسیار اغواگرانه رفتار میکرد، ناخودآگاه مرا میآزمود. من این آزمون جنسی را در آن مقطع تفسیر نکردم، چون احساس میکردم تفسیر من برایش اضطرابآور و شرمآفرین خواهد بود. رفتار اغواگرانه او همچنین میتوانست الگوی رفتاری ناخودآگاه اولیه یا خاطره رویهای از نحوه رفتار با یک چهره اقتدار مردانه باشد.
با پیشرفت درمان، انتقال مثبت به والد خوب مورد انتظار و ترس از آسیبدیدگی مجدد که یک انتقال منفی بود، همواره حاضر بودند. این انتقالها به سرعت از پسزمینه به پیشزمینه جابجا میشدند. نحوه هماهنگی یا عدم هماهنگی من با نیازهایش در هر لحظه، معمولاً محرک انتقال میشد.
همانطور که چند بار در هفته با هم کار میکردیم، خاطرات سوءاستفاده او با قدرت زیادی بازگشت. او به سرعت واپسروی کرد. وقتی از او درباره احساسات جسمانیاش پرسیدم، خاطرات مشخصتری از سوءاستفاده ظاهر شد؛ هر بخش از بدنش که درد داشت، با خاطرات خاصی از سوءاستفاده مرتبط بود. درد در مقعد او این نوشته را برانگیخت:
«تحمل وحشت شبانه. مامان من را با باسن برهنهام کتک زد»؛ باسن یک کلمه مودبانه است. گفتنش اشکالی ندارد، اما نه کلمه کپل. من یک کپل و یک مهبل داشتم. از آن کلمه متنفرم، و کپلم خیلی بد درد میکند. دیوار کنار تختم را دوست دارم؛ به آن میچسبیدم و میخوابیدم؛ احساس امنیت و محکمی میداد، مثل اینکه تکان نمیخورد. . . ترس از اینکه کسی به دستشویی بیاید. تمام بدنم احساس ترس میکند و نمیتوانم نفس بکشم. . . قربانی یک مقعد بود که چیزهایی داخلش فرو میکردند و درد و لذت شدیدی داشت. مامانم هرگز آنجا نبود تا فریادهای خاموش شبانهام را بشنود».
خیلی از رویاهای این بیمار واضح و فوقالعاده جزئینگر بودند، و وقتی بررسیشان کردیم، فهمیدیم در واقع بازپخشهایی از اتفاقاتی بودند که افتاده بود، یا به بیان دیگر، خاطرات پردازشنشدهای از تروماهای سوءاستفاده جنسی بودند. دسترسی به این خاطرات بر اساس انتقال قدیمی بسیار قدرتمند و در عین حال آرمانگرایانهای بود که میان ما شکل گرفته بود. او با من احساس خیلی کوچک بودن میکرد، مثل بچهای که به والدینش نیاز دارد. مرا فوقالعاده میدید و کمکم احساس میکرد برای احساس امنیت به من نیاز دارد. همزمان با تجربه این انتقالِ مراقبت والدینیِ آرمانی، خاطرات اولیهای از غفلت و فقدان تنظیم هیجانی و جسمانی هم ظاهر شدند؛ از جمله یادآوریهایی از تنها گذاشته شدن در تخت نوزادی، مورد تجاوز جنسی قرار گرفتن، فرورفتن اشیاء در بدنش، و حتی فروخته شدن به فحشا.
همراه با این خاطرات، وحشت عظیمی هم میآمد. آن درد «جسمانی» اولیه کمکم به احساس ترس و وحشت و گاه به خاطرات مشخصی از سوءاستفاد، تبدیل شد. پس از آن ما مستقیماً با این ترسها و خاطرات کار میکردیم. هرچه ارتباط ما امنتر میشد، ترسهایش کمتر میشد. گاهی مجبور بود برای آرام کردن ترسهایش ارتباطمان را محکمتر کند؛ حتی گاهی نیاز به تماس تلفنی خارج از جلسه داشت. من درد جسمانی او را بیانگر خاطرات واقعی یا حالتهای هیجانی طاقتفرسایی دیدم که در تجربیات بدنی کدگذاری شده بودند؛ وقتی اینها باز و دوباره تجربه میشدند، به تخلیه درد کمک میکرد.
برای این بیمار، بقای هیجانی و جسمانیاش به ارتباط همدلانه ما وابسته بود. احساس فهمیده شدن، دارویی بود که روند درمان را شروع کرد. فقط با این پایه بود که میتوانست جرات کند، بدون ترس از نابودی به خاطر داشتن افکار خودش، با احساسات خودش تماس داشته باشد.
بیمار روشی برای عینیت بخشیدن به ارتباط ما ابداع کرد: راهی که ترسهایش از قطع ارتباط را تسکین میداد. از من خواست یک تکه از لباسهایم را به او بدهم تا وقتی از جلسه دور است، با پوشیدنش احساس امنیت کند. یک پلیور قدیمی به او دادم که مرتب میپوشید. هرچه دردهای بدنیاش بیشتر میشد، پلیور را میپوشید و هم درد و هم ترسش کمتر میشد. بدین صورت در طول فرایند تحلیلی، یک ارتباط فیزیکی و ملموس با من حفظ میکرد.
اگر در دسترساش نبودم، ترس و طرد شدید را تجربه میکرد. یک شب از دو تماس نیمهشب عصبانی شدم؛ بار دوم حاضر به صحبت نشدم و گفتم «کمی به من استراحت بده». این حرف او را متلاشی کرد و ماهها رنجید. این گسست با درک من و بازگشت به نیازهای شدیدی که آن تماس را برانگیخته بود، ترمیم شد.
کنار آمدن با احساسات خودم در درمان این بیمار سخت بود. داشتن بیمار با این حد نیاز شدید به چسبندگی، من را معذب میکرد. مجبور بودم به فانتزیهای خودم از بلعیده شدن توسط او بپردازم، تا روند درمان بتواند ادامه یابد. گاهی هم جزئیات سوءاستفاده آنقدر هولناک بود که کابوس و نگرانی برای امنیت فرزندان خودم را برمیانگیخت.
پس از این دوره آغازین، تمرکز درمان از درد بدنی به احساس خفگی جسمانیاش تغییر کرد. وقتی پدرش به او تجاوز میکرد، خفهاش میکرد. بعد روی احساس فرورفتن اشیا در بدنش و بسته شدن متمرکز شد؛ این احساسات بدنی به مرور تفکیکشدهتر شدند و درد جسمانی واقعاً به تجربهای نادر تبدیل شد. هرکدام از این احساسات با کاوش، به تصاویر، افکار، بوها و خاطرات مکانهای خاصی، با افراد مشخص در زمانهای خاصی از زندگیاش، گره خوردند. همانطور که روی این احساسات تفکیکشده کار میکردیم، آنها هم کمکم محو شدند. او شروع به سوگواری برای از دست دادن فانتزی یک کودکی خوب و والدین خوب کرد. غم و خشم او نسبت به این فقدان گاهی غیرقابل تحمل میشد. این غم با ترس از مورد حمله قرار گرفتن و ترس از سلب کنترل و اختیارش در نوسان بود.
با پیشرفت درمان، روی احساس ناتوانیاش در جهان و پرورش حس جرأتورزی و خودراهبری، با حسی عمیقتر از عاملیت، خودکنترلی و خودمرزبندی، کار کردیم. هرچه این احساسات قویتر میشد، کنترل بیشتری بر زندگیاش میگرفت. شروع به روبرو شدن با والدین و خواهر و برادرهایش کرد. این امر بسیار سخت بود، چون همان کسانی بودند که تا بدین حد خشونتگر بودند. مادر و پدرش او را دیوانه خطاب میکردند، و مادرش واقعاً سعی کرد برایش نوبت «جراحی مغز» بگیرد تا این افکار دیوانهوار را قطع کند. او کمکم از خانوادهاش فاصله گرفت. قبلاً تقریباً هر روز با مادرش در تماس بود و در همان خیابان والدینش زندگی میکرد.
وقتی با مادرش روبرو شد، اعترافهایش جزئیای شد، و برخی خاطرات سوءاستفاده از طریق همسر برادرش تأیید شد، که دیده بود برادرش بعضی کارهای پدرش را تکرار میکند. به شدت روی خارج کردن او از روابط سوءاستفادهگرانه کار کردیم. او روابط سالمتری برقرار کرد و شروع به حرکت در جهان کرد. در مراحل بعدی درمان، درد بدنی او مسئلهای اصلی نبود، مگر به عنوان پیشدرآمدی برای فوران خاطرات جدید.
درمانهای تکمیلی در این مورد
در طول فرایند درمان روانکاوی، بیمار بنا به نیازش از تکنیکهای دیگری هم استفاده میکرد. وقتی خاطرات طاقتفرسا میشدند، به یک گیاهدرمانگر مراجعه میکرد که برایش گیاهان آرامبخش تجویز میکرد. او از یوگا و مدیتیشن استفاده میکرد تا به «بازیافتن» بدنش کمک کند و توانایی بیشتری برای تفکر واضح به دست آورد. وقتی احساس میکرد بدنش در حال سفت شدن است یا خاطرهای در آستانه ظهور است اما نمیتواند بیرون بیاید، به سراغ کار درمانی با فشار بدنی میرفت. با این کار، مطالب سریعتر ظاهر میشدند.
مسئله بسیار حساسی که وجود داشت این بود که آیا میتوان بین ما تماس فیزیکی برقرار کرد یا نه. او زن جذابی بود و گاهی احساس نیاز میکرد که در آغوش گرفته شود. میخواست اجازه دهد بخشهای جوانتر وجودش بیرون بیایند تا به او در تحمل درد هولناک تجربه مجدد تروماها کمک کنند. من احساس میکردم نمیتوانم این در آغوش گرفتن را برایش فراهم کنم، چون در این شرایط نمیتوانستم موضع درمانی خود را حفظ کنم. در نهایت درمانگر دومی پیدا کرد، یک زن مسنتر، که پیش او میرفت تا در آغوش گرفته شود و تاب بخورد.
در طول سهونیم سال درمانی که با او داشتم، حالتهای هیجانی و ساختارهای خود تجزیهشدهای ظاهر شدند که هر کدام حاوی تجربیات تروماتیک جداگانهای بودند که نیاز به باز شدن، تجربه و یکپارچهسازی داشتند. به نظر او این روند بسیار کمککننده بود و باعث شد بیشتر تجربیات بدنی فهمیده و حل شوند. او در طول سالها به کاوش خود در گروههای بازماندگان و سازمانهای خودیاری ادامه داده است، همچنین کمک متقابل به دیگر بازماندگان داشته است. در پیگیری چند سال بعد، کارکرد خوبی دارد و نشانههای درد از بین رفتهاند.
خلاصه
درد مزمن مسئله پیچیدهای است که نیاز به توجه دقیق به عوامل محیطی، جسمانی و روانشناختی دارد. تأکید اصلی باید بر گوش دادن دقیق به آنچه بیمار سعی در انتقال آن دارد باشد. درد میتواند استعارهای از بسیاری تعارضات زیربنایی، خودآگاه و ناخودآگاه باشد. اگر درمانگر به آنچه بیمار میگوید توجه کند، میتواند احساسات، تجربیات و خاطرات تروماتیک پردازشنشدهای را که قبلاً بررسی نشدهاند، باز کند. این امر احتمال دارد درد فیزیکی را با مسائلی از زندگی جایگزین کند که میتوان در یک رابطه تحلیلی امن و پرورشدهنده بر روی آنها کار کرد.
آشنایی با درمانگران دیگری
روانکاوی آنلاین برای مهاجران
منبع
The School of Life. (2024, November 30). Four explanations for self-sabotage. https://www.theschooloflife.com/article/four-explanations-for-self-sabotage/
