مقاله «درمان روانکاوانه تروما و شخصیت تحلیلگر» ترجمه‌ی مقاله‌ای با عنوان «Psychoanalytic Treatment of Trauma and the Analyst’s Personality» تالیف سلمان اختر [۱] است.
زیگموند فروید (۱۹۱۲) در بیان رهنمودهای خود برای اجرای درمان روانکاوانه، صراحتاً اعلام کرد که آنچه پیشنهاد می‌دهد با شخصیت خود او سازگار است و دیگران ممکن است شیوه‌های خاص خود را برای عمل به این اصول بیابند. پیش از آنکه خواننده از این ادعا به شگفت آید و درستی آن را زیر سؤال ببرد، اجازه دهید عین عبارت استاد را نقل کنم:
«قواعد فنی که اینجا عرضه می‌کنم، حاصل تجربه‌ی شخصی من در طول سالیان متمادی است… با این حال باید تأکید کنم که این تکنیک تنها شیوه‌ای است که با فردیت من سازگار است؛ جسارت آن را ندارم که انکار کنم پزشکی با ساختار روانی کاملاً متفاوت ممکن است ناگزیر شود موضعی دیگرگونه در برابر بیماران و وظایف پیش رو اتخاذ کند.» (ص. ۱۱۱)
علیرغم تصریح فروید مبنی بر تفاوت‌های ذاتی روانکاوان و با وجود اجازه‌ی صریح او برای نوآوری و تطبیق روش درمانی با سبک شخصی، اکثر روانکاوان مسیری مخالف در پیش گرفتند. آنان به رهنمودهای او چسبیدند و کوشیدند تا تکنیکی «درست» یا «استاندارد» یا «جریان اصلی» یا «کلاسیک» را به دقت پی‌ریزی کنند.
جستجوی نافرجام برای یک تکنیک استاندارد
مفهوم پارامترهای کورت آیزلر (۱۹۵۳)—یعنی انحرافات موقت و بالینی از تکنیک استاندارد بر اساس ضرورت‌های درمانی—باور رایج آن دوران را تقویت کرد که گویا روشی «صحیح» برای انجام روانکاوی وجود دارد. اعلامیه‌ی هاینتس هارتمن (۱۹۶۰) که «درمان تحلیلی گونه‌ای از تکنولوژی است» (ص. ۲۱)، مُهر نهایی بر حذف ذهنیت، تنوع و ظرافت از کوشش بالینی ما زد. تأثیر تفاوت‌های سبکی روانکاوان (مثلاً درون‌گرا، شادخو، روش‌مند، بازیگوش) بر نحوه‌ی عمل آنان، از حیطه‌ی آگاهی حرفه‌ای روانکاوی رانده شد.
اما در خلوت، هیچ‌کس باور نداشت که همه‌ی روانکاوان یکسان عمل می‌کنند. مطمئناً آنا فرویدِ محتاط، ملانی کلاینِ تیزبین و دانلد وینیکاتِ بازیگوش در مداخلات بالینی خود یکسان نبودند. هر سه بی‌تردید به «سه‌گانه‌ی راهنما[۱]» (پاین، ۱۹۹۷، ص. ۱۳) یعنی گمنامی، پرهیزگاری و بی‌طرفی باور داشتند، اما در نهایت، هر یک به شیوه‌ای متمایز کار می‌کردند.
هنگامی که سخن از تداعی آزاد به میان می‌آمد، رویکرد فرویدی‌ها معطوف به علل انحراف در زنجیره‌ی افکار بود، حال آنکه کلاینی‌ها پیامدهای این انحراف را مورد مداقه قرار می‌دادند. به مثالی دیگر بنگریم: از منظر کلاینی‌ها، امیدواری افراطی گونه‌ای از بی‌بندوباری روانی محسوب می‌شد، در حالی که وینیکاتی‌ها همین بی‌بندوباری را تجلی امید می‌پنداشتند.
این تفاوت‌های بنیادین، شیوه‌های شنیدن و مداخله‌ی بالینی را در میان روانکاوان انگلیسی به گونه‌ای متمایز شکل می‌داد. در سرزمین آمریکا، اگرچه این مجادلات نظری تا دهه‌های اخیر کمتر عیان می‌شد، اما تفاوت‌های سبک‌های درمانی – که ریشه در ساختارهای شخصیتی متمایز روانکاوان داشت – امری گریزناپذیر بود. تنها ذهن‌های ساده‌اندیش می‌توانستند شیوه‌ی پرتلاطم هارولد سیرلز، روش گام‌به‌گام پل گری، و درک شهودی جیکوب آرلو از ساحت «اید» را در یک سطح ارزیابی کنند.
سرچشمه‌ی دیگر این تنوع‌ها را باید در اختلافات نظری جستجو کرد. اکثریت روانکاوان آمریکای شمالی با دقتی وسواس‌گونه به مکتب آنا فروید-هاینتس هارتمن وفادار مانده بودند و با روش‌مندی‌ای تحسین‌برانگیز، نخست به واکاوی سازوکارهای دفاعی و پدیده‌ی مقاومت می‌پرداختند. این توازن نظری با ورود اوتو کرنبرگ (۱۹۶۷، ۱۹۷۵، ۱۹۸۴) و تلفیق جسورانه‌ی سنت کلاینی با روانشناسی ایگو به هم خورد؛ تلاطمی که این رویکرد ایجاد کرد، جامعه‌ی روانکاوی را با چالش‌هایی بنیادین مواجه ساخت (کالف و وینشل، ۱۹۷۹؛ کلاین و تریبیش، ۱۹۸۱). هاینتس کوهوت (۱۹۷۱، ۱۹۷۷) نیز با احیای سنت مستقل بریتانیایی در قالب روانشناسی خود، بر پیچیدگی‌های این منظره افزود.
رابرت والراشتاین (۱۹۸۸، ص.۵) به تأمل در این پرسش بنیادین پرداخت که آیا « فقط یک مدل روانکاوی وجود دارد یا بی‌شمار؟» لئو رانجل (۲۰۰۶) با طرح نظریه‌ی واحد و فرد پاین (۱۹۸۸) با معرفی چهار روانشناسیِ روانکاوی[۳]، هر یک به سهم خود کوشیدند بر این آشفتگی روش‌شناختی سامان بخشند. با این حال، پرسش‌های اساسی چونان سایه‌ای بر گستره‌ی روانکاوی سنگینی می‌کرد؛ آیا بیماران مرزی صرفاً نوروتیک‌هایی با نشانه‌هایی شدیدترند؟ آیا سیر تحول نارسیسیسم از مسیر لیبیدوی ابژه‌ای جدا می‌افتد؟ همدلی پیش‌نیاز تفسیر است یا بدیلی برای آن؟ و گویی این معماها کافی نبودند، یافته‌های نوین در مشاهدات تحولی نوزادان و کودکان – با رویکرد روانکاوانه – داده‌هایی را پیش نهاد که می‌بایست در کار بالینی ادغام می‌شدند.
سرانجام، تنوع جمعیت‌های بالینی، ناگزیر به نوآوری‌های تکنیکی انجامید. روانکاوانی که با بیماران سایکوتیک (در مؤسساتی چون چستنات لاج و بنیاد بویر)، بازماندگان هولوکاست و نسل‌های پس از آنان، و نیز مهاجران و تبعیدی‌ها کار می‌کردند، در کاربرد بی‌چون‌وچرای تکنیک‌های متعارف روانکاوی به تردید افتادند. تجربیات بالینی با قربانیان سوءاستفاده‌های جنسی و مبتلایان به اختلالات تجزیه‌ای نیز بر غنای این پرسش‌ها افزود. مجموعه‌ی این کاوش‌ها (از جمله آثار اختر ۲۰۱۱، بویر ۱۹۶۱، ولکان ۱۹۷۶ و دیگران) جعبه‌ی ابزار درمانی ما را غنی‌تر ساخت و افق‌های تازه‌ای در مداخلات بالینی گشود. اینجاست که رواندرمانی تحلیلی تروما به کانون گفت‌وگوی ما وارد می‌شود.
تروما چیست؟ اینجا بخوانید.
ترومای بین نسلی چیست؟ اینجا بخوانید.
مقالات دیگر محسن سلامت را اینجا بخوانید.
راهنمایی‌های بالینی در درمان تروما
هرچند روانکاوی در سرآغاز خود، تروماهای جنسی کودکی را سنگ بنای شکل‌گیری نوروزها می‌دانست، به زودی این اتیولوژی به حاشیه رانده شد و تخیلات کودکی در کانون توجه قرار گرفت. تنها مواجهه‌ی مستقیم با بازماندگان هولوکاست (و فرزندان آنان) بود که بار دیگر جایگاه تروما را در اقتصاد روانی انسان ارج نهاد. مطالعات بعدی در زمینه‌ی سوءاستفاده‌های جنسی، اختلالات تجزیه‌ای، و سپس تأثیرات روانی-اجتماعی مهاجرت و زندگی در سایه‌ی تروریسم، بینش‌های ارزشمندی هم درباره‌ی تأثیر این شرایط بر روان انسان و هم درباره‌ی ضرورت‌های تکنیکی ارائه داد. گرچه مرور جامع این ادبیات در اینجا ممکن نیست، اما می‌توان با اطمینان گفت که متخصصان این حوزه توصیه‌های زیر را پیش نهاده‌اند.
پذیرش گرم و صمیمانه
بیمار باید بتواند گرمی و صمیمیت اصیل روانکاو را به روشنی احساس کند. این حس که روانکاو از انجام این کار خشنود است و بیمار را نه فقط به اتاق درمان، بلکه به جهان درونی خود نیز دعوت می‌کند، عنصری حیاتی است. فرنتزی (۱۹۲۹) به زیبایی اشاره می‌کند:
«از طریق این پذیرش، بیمار برای نخستین بار مجاز می‌شود بی‌مسئولیتی کودکی را تجربه کند – گویی که تزریق نیروی حیات مثبت و انگیزه‌ای برای ادامه‌ی وجود است. تنها پس از این مرحله می‌توان به تدریج به فضای محرومیت‌سازی که مشخصه‌ی تحلیل است وارد شد.» (ص ۱۰۶)
لئو استون (۱۹۸۱) نیز تأکید می‌کند که «عشق نهفته در همدلی، گوش دادن صبورانه، تلاش برای فهمیدن، تعهد غیرتحریک‌آمیز به فرآیند درمان، حس پذیرش بی‌قیدوشرط، احترام و گاهی صرفاً شکیبایی پایدار،؛همگی به اندازه‌ی مهارت تفسیری اهمیت دارند» (ص ۱۱۴). این امر به ویژه در درمان کسانی که سابقه‌ی تروماهای شدید روانی را دارند، مصداق بارزتری می‌یابد.
حفظ کردن طولانی مدت
در چنین مواردی، دوره‌ی انتظار برای تحلیل‌پذیر شدن بیمار معمولاً طولانی‌تر است. بیمار نیازمند آن است که به شیوه‌ای روانی «حفظ شود» (وینیکات، ۱۹۶۰) و نباید عجله‌ای برای پیشبرد فرآیند وجود داشته باشد. او باید فرصت کافی (و اغلب بسیار طولانی) داشته باشد تا در سطوح مختلف، استحکام رابطه‌ی درمانی را تجربه کند (آماتی-مهلهر و آرژانتیری، ۱۹۸۹؛ بالینت، ۱۹۶۸). شکستن نابهنگام مکانیسم‌های دفاعی یا کناره‌گیری بیمار می‌تواند به تجربه‌ای مجدد از تروما بینجامد. حتی تفسیرهای صحیح از نظر محتوایی نیز اگر زمانی ارائه شوند که بیمار نیاز به تأیید و حمایت دارد، می‌توانند آسیب‌زا باشند. وینیکات (۱۹۶۳) این وضعیت را به شکلی برجسته توصیف می‌کند:
«اگر صبر کنیم، در زمان مناسب خود بیمار به درکی عینی از ما خواهد رسید. اما اگر در ایفای نقشی که تسهیل‌گر فرآیند تحلیلی بیمار است (معادل فرآیند بلوغ در نوزاد و کودک) شکست بخوریم، قطعاً به «غیر از من[۴]» بدل می‌شویم – موجوداتی که بیش از حد می‌دانیم و بنابراین خطرناک هستیم».(ص ۱۸۹)
چارچوب منعطف
روانکاو باید توانایی و تمایل داشته باشد تا با قضاوتی دقیق، چارچوب درمان را با ویژگی‌های پساتروماتیک بیمار تطبیق دهد. مثلاً اگر بیمار با نوزاد یا حیوان خانگی به جلسه می‌آید، روانکاو باید این را بپذیرد، بدون ایجاد حاشیه (بالینت، ۱۹۶۸) و اجازه دهد فرآیند به طور طبیعی جریان یابد. غیبت‌های مکرر بیمار نیز ممکن است نیاز به تحمل و درکی خاموش (بدون تفسیر) برای مدتی طولانی داشته باشد (جرارد، ۲۰۱۱). این به معنای امتیازدهی بی‌حدوحصر به واقعیت یا چشم‌پوشی از تفکر انتقادی درباره‌ی چنین رفتارهایی نیست، اما در مراحل اولیه‌ی درمان، صبر، تأیید و انعطاف باید بر موشکافی و تفسیر اولویت داشته باشد.
اعتباربخشی به تروما
مفهوم «پذیرش مشترک واقعیت هولوکاست» از نانت اتورهن و دوری لائوب (۱۹۸۷) – که مستلزم تأیید روانکاو نسبت به واقعیت تاریخی این فاجعه است – به همه‌ی تروماهای شدید تعمیم می‌یابد. روانکاو در چنین موقعیت‌هایی باید صراحتاً تصدیق کند که رویداد(های) تروماتیک (مانند سوءاستفاده جنسی توسط والد، مرگ زودهنگام والدین یا خشونت فیزیکی شدید) واقعاً وحشت‌آور بوده و تحمل آن برای بیمار دشوار بوده است. البته اگر بیمار به شکلی وسواس‌گونه به تکرار این تأییدگیری بپردازد، باید با آن به شیوه‌ای تحلیلی برخورد کرد. اما گام نخست همیشه باید اعتباربخشی به تأثیر روانی تروما باشد.
باور به اصل چندعملکردی
روانکاو باید به اصل چندعملکردی (وائلدر، ۱۹۳۶) اعتقاد داشته باشد و درک کند که هر پدیده‌ای که بیمار ارائه می‌دهد، چندلایه است و تنها بخشی از گشتالت کلی روان او را تشکیل می‌دهد. بدون این درک، یکنواختی مفرط و سادگی خشونت‌آمیز محتوای آشکار بیمار و پیامدهای انتقالی آن ممکن است روانکاو را به سمت مداخلات صرفاً سمپتوم‌محور و تسکین‌دهنده‌ی مستقیم سوق دهد. باور به این که هر مسئله‌ی روانی عوامل تعیین‌کننده و اهداف متعددی دارد، به روانکاو آن انعطاف لازم را می‌بخشد.
حساسیت به ارتباطات غیرکلامی
در درمان افراد شدیداً آسیب‌دیده (تروماتایز شده)، روانکاو باید به ارتباطات غیرکلامی بیمار توجه ویژه‌ای داشته باشد. چنین بیمارانی اغلب به جای به خاطر آوردن و گزارش دادن، عمل می‌کنند. پردازش فانتزی در آن‌ها ضعیف است و «داده‌های خام مربوط به وقفه‌های اولیه در رشد ایگو، بیشتر عاطفی هستند تا کلامی یا شناختی» (بورلند، ۱۹۷۵). بقایای تروما که «نه قابل یادآوری هستند و نه فراموش‌شدنی» (فرانک، ۱۹۶۹)، زیر نقاب شخصیت بالغ پنهان می‌مانند و اغلب تنها از طریق حالت بدن و حرکات بیمار روی کاناپه، رفتارهای تصنعی[۵]، آهنگ صدا و شیوه‌ی ورود و خروج از اتاق درمان قابل تشخیص هستند. توجه به انتقال متقابل روانکاو، جایی که این «رقص رفتاری و موسیقی جسمانی» (مک‌لاکلین، ۱۹۹۲) با شدیدترین طنین خود آشکار می‌شود، افق‌های جدیدی برای بازسازی و بینش می‌گشاید.
تقویت کلامی‌سازی
تروما نه تنها تثبیت پایداری خود و ابژه را مختل می‌کند (ماهلر و همکاران، ۱۹۷۵)، بلکه توانایی ایگو در تشخیص و تنظیم حالت‌های عاطفی درونی را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهد. بنابراین، روانکاو باید در این زمینه به عنوان ایگوی کمکی عمل کند و بیمار را با حالت‌های عاطفی فعال در هر لحظه آشنا سازد. ایمی کاتان (۱۹۶۱) به این نکته اشاره می‌کند که «کلامی‌سازی به افزایش عملکرد کنترل‌کننده‌ی ایگو بر عواطف و سایق‌ها منجر می‌شود». جملاتی ساده مانند «الان خیلی عصبانی به نظر می‌رسی»، «چیزی که تجربه می‌کنی بسیار دردناک است» و «به نظر می‌رسد خیلی غمگینی»، اگرچه پیش‌پاافتاده به نظر می‌رسند، نقش حیاتی در کمک به ایگوی بیمار برای غلبه بر آشوب درونی (ولکان، ۱۹۷۶) و سازمان‌دهی محتوای روانی به شیوه‌ای که بعداً قابل تفسیر باشد، ایفا می‌کنند.
آفرینش فضای انتقالی
روانکاو با مسئله‌ای ظریف مواجه است: خلق فضایی روانی که در آن بذر فرآیند تحلیلی عمیق می‌تواند کاشته شود. افراد آسیب‌دیده غالباً دچار دوپارگی[۶] هستند و توانایی تحمل ابهام را ندارند. «روش من یا روش تو»، «همین حالا یا هیچ‌وقت»، «همه یا هیچ»، «عشق یا نفرت»، اینها مبلمان اتاق نشیمن روانی آن‌ها را تشکیل می‌دهد (لوین و شولتز، ۱۹۹۲). برای ترمیم این شکاف‌ها، روانکاو باید مداخلات پل‌سازی انجام دهد (کرنبرگ، ۱۹۷۵)، یعنی اظهاراتی که با یادآوری‌های کلامی ملایم یا تغییر ظریف در آهنگ صدا نشان می‌دهد که او پیکربندی انتقالی متضاد با آنچه اکنون فعال است را فراموش نکرده است. مهم‌تر از این، روانکاو باید فضای انتقالی بسته (یا ایجاد فضایی که تاکنون وجود نداشته) را برای بیمار باز کند (وینیکات، ۱۹۵۳) و ظرفیت ذهن‌خوانی[۷] را افزایش دهد (فوناگی و تارگت، ۱۹۹۷). برای مثال، اگر بیمار معمولاً افکار خود را با گفتن «چیز دیگری برای گفتن در این مورد ندارم» به پایان می‌برد، روانکاو ممکن است پیشنهاد دهد که بیمار آن را به گونه‌ای کمی متفاوت بیان کند، مثلاً «چیز دیگری که بتوانم در این مورد بگویم نمی‌دانم». این، همانطور که واضح است، امکان‌های جدیدی برای ظهور مطالب لایه‌بندی شده توپوگرافیک باز می‌کند. یا اگر بیمار می‌گوید (مثلاً در پاسخ به تمایل به برقراری رابطه جنسی با روانکاو) که «ببین، می‌دانم که تو نه خواهی گفت»، روانکاو ممکن است بگوید: «چه می‌شد اگر نه نمی‌گفتم؟» و سپس، در پاسخ به واکنش وحشت‌زده بیمار: «الان داری من رو می‌ترسونی. یعنی داری می‌گی بله؟»، روانکاو ممکن است دوباره با «نه» پاسخ دهد و به بیمار اشاره کند که «بیا در موردش صحبت کنیم» به عنوان پاسخی که از پاسخ بله-خیر اجتناب می‌کند و الی آخر. نکته این است که بیمار را وادار کنیم با نشان دادن تفکر تازه از جانب خودمان، تازه فکر کند.
هماهنگی با سازمان روان‌ساختاری نوسانی بیماران
وقتی تحلیل واقعاً شروع می‌شود، روانکاو باید بتواند میان دو قطب گوش دادن همراه با اعتماد (که به مداخلات تأییدی منجر می‌شود) و گوش دادن همراه با تردید (که به مداخلات تفسیری می‌انجامد) نوسان کند. با کنار گذاشتن ترس سوپرایگو از تفسیر نکردن و حرص اید برای همیشه تفسیر کردن، روانکاو باید از جایگاه ایگوی خود و تماس عمیق آن با سازمان روانی نوسانی بیمار اقدام کند. وقتی بیمار از انتقال‌های مبتنی بر تعارض معمول فاصله می‌گیرد و به بخش آسیب‌دیده بازنمایی خود و ابژه وارد می‌شود، نگرش کاوشگرانه دیگر با سطح ساختاری بیمار مطابقت ندارد و روانکاو باید استراتژی خود را تغییر دهد. اگر این کار را نکند، مداخله او احتمالاً به حمله‌ای به بازنمایی خود بیمار تبدیل خواهد شد… همچنین باید به خاطر داشت که کیفیت انتقال ممکن است به نقطه عطف ساختاری نزدیک باشد و بنابراین مستعد تغییر سریع است. بر این اساس، روانکاو باید در حالت پذیرش مداوم برای نوسان میان دو موقعیت استراتژیک باشد (کیلینگو، ۱۹۸۹، ص. ۷۴).
بهره‌گیری از مداخلات تحولی
روانکاوی که با افراد آسیب‌دیده کار می‌کند باید رابطه دیالکتیکی میان حل تفسیری آسیب‌شناسی روانی و ازسرگیری رشد متوقف شده را نیز در نظر داشته باشد (ستلاژ، ۱۹۹۳). با هر بازگشایی آسیب‌شناسی پس از ترومایی، فرصتی برای ازسرگیری رشد در آن حوزه فراهم می‌شود و با هر پیشرفت تحولی، تحمل بیمار برای مواجهه با خاطرات، آرزوها و فانتزی‌های اضطراب‌زای منزوی شده افزایش می‌یابد. مداخله تحولی ساموئل آبرامز (۱۹۷۸) در این زمینه به ابزاری خاص تبدیل می‌شود. هنگامی که تمایل سالمی که تاکنون بیان نشده به عنوان نتیجه کار بالینی جاری ظاهر می‌شود، روانکاو نباید آن را به صورت تفسیری تجزیه کند؛ در عوض، باید بر روند پیشرونده ذاتی در آن را تأکید کند و «ظهور بلوک‌های سازنده تجربی» را تسهیل نماید (ص. ۳۹۷). توصیه کالوین ستلاژ (۱۹۹۳) مبنی بر اینکه روانکاو باید ابتکارات و دستاوردهای تحولی بیمار را تصدیق و تشویق کند، در همین حوزه قرار می‌گیرد.
تسهیل سوگواری
روانکاو باید به این درک برسد که عناصر سوگ‌وارانه، که همواره در بطن تحلیل جای دارند، در درمان بیماران آسیب‌دیده از اهمیتی مضاعف برخوردارند. چنین افرادی از گام‌های تدریجیِ فقدان (حمایت بیرونی و همه‌توانی) و دستیابی (ساختار درونی و اصل واقعیت) که در فرآیند بلوغ تدریجی شخصیت روی می‌دهد، عبور نکرده‌اند. آن‌ها از این الگوی اولیه‌ی سوگ محروم مانده‌اند. جدایی از روانکاو، اقرار آکنده از احساس گناه به پرخاشگری‌های خود نسبت به او، طلوع تدریجی قدردانی، و اضطرابِ تازه‌جانگرفته‌ی فقدان در مرحله‌ی پایان درمان، همه و همه فرآیند سوگ را بیدار و تثبیت می‌کنند. همین امر در مورد از دست دادنِ تصور همه‌توانی در دوران کودکی و تمایل مکرر آن‌ها به زندگی در جهانی از ایلوژن‌ها نیز صادق است. این گرایش اخیر به‌ویژه در اعتیاد به انتقام‌جویی (در واقعیت یا فانتزی) یا، در مقابل، در امیدِ نزدیک به مانیا آشکار می‌شود که روزی همه زخم‌ها التیام خواهند یافت، همه شکایت‌ها شنیده خواهند شد، و همه بیرحمی‌های دیگران با عذرخواهی و بخشش جبران می‌گردند. رسیدن به این بینش که شاید چنین روزی فرا نرسد و اندوهِ همراه با این دریافت، بخشی جدایی‌ناپذیر از درمان افراد آسیب‌دیده است.
مدیریت انتقال متقابل
بیماران آسیب‌دیده برای ما روایت‌هایی هولناک از سوءاستفاده، ناله‌هایی جانسوز از درماندگی، بار پوچی، و خنجرهای زخم‌زننده‌ی انتقام‌جویی به همراه می‌آورند. همه‌ی اینها می‌توانند آشوبی در انتقال متقابل ایجاد کنند. روانکاو باید این آشوب را تحمل کند، از سر بگذراند (وینیکات، ۱۹۶۲)، و با دقت از آن به‌عنوان منبعی از اطلاعات بهره ببرد، حتی در لحظاتی (یا بلافاصله پس از آن) که پاسخ‌دهی نقش‌مندانه (ساندر، ۱۹۷۶) او را به بازی متقابل با بیمار می‌کشاند. باید به خاطر داشت که «پاسخ عاطفی روانکاو به بیمار در چارچوب موقعیت تحلیلی، یکی از مهم‌ترین ابزارهای کار اوست—ابزاری برای کاوش در ناخودآگاه بیمار» (هایمن، ۱۹۵۰، ص. ۸۱). در جای دیگری (اختر، در دست انتشار) شرح داده‌ام که چگونه تأمل روانکاو در تداعی‌ها، تکانه‌ها، عواطف، و کنش‌های خود—چه آگاهانه و چه ناخواسته—او را از پردازش‌های زیرینِ در حال جریان درون این دوتایی بالینی آگاه می‌سازد. اگرچه این گوش‌به‌زنگی در تمام کارهای بالینی حائز اهمیت است، اما در کار با افراد آسیب‌دیده از اهمیت بیشتری برخوردار می‌شود. نکتۀ دیگری که باید در نظر گرفت این است که آیا «تحلیل ممکن است عناصری از روانِ تحلیلگر را نیز برانگیزد که به سود تحلیل تمام شوند» (پارسونز، ۲۰۰۷، ص. ۱۴۵۲). بنابراین، نباید نگرش هوشمندانه نسبت به پدیده‌های انتقال متقابل را با محدودیت‌های خودانتقادگرانه یکی دانست.
نقش شخصیت روانکاو در درمان تروما
با بیان این جمله که «هیچ روانکاوی فراتر از عقده‌ها و مقاومت‌های خود پیش نمی‌رود» (فروید، ۱۹۱۰، ص. ۱۴۵)، فروید به روشنی ارتباط بالقوه میان تکنیک، عمق و نتایج درمان تحلیلی از یک سو، و شخصیت روانکاو از سوی دیگر را برجسته ساخت. روانکاوان پس از او نیز (مانند گانتریپ، ۱۹۶۹؛ کلاوبر، ۱۹۶۸) به چنین پیوندی اشاره کرده‌اند، اما عمدتاً به صورتی گذرا. و البته درست است که هیچ روانکاوی صرفاً از طریق گرمی، صبر و مهربانی خود نمی‌تواند به بیمار کمک کند. اهمیت این ویژگی‌ها در تعامل پیچیده‌شان با مهارت‌های تکنیکی تحلیلگر نهفته است. عوامل متعددی در اینجا نقش دارند.
اول، باید به خاطر داشت که کار با بیماران به شدت آسیب‌دیده دشوار و اغلب دلسردکننده است. بهبودی به کندی رخ می‌دهد. بیمار غالباً دلایل یا امید چندانی ندارد و برای دوره‌های طولانی، وظیفه حفظ خوش‌بینی به تنهایی بر عهده درمانگر است. بنابراین، درمانگر باید «صبر زیادی برای فقدان تغییر» (کرنبرگ، ۱۹۸۴، ص. ۲۵۲) داشته باشد، و نیز این باور راسخ که در بیشتر موارد، «می‌توان فقدان، بیماریِ شدید و شکست را تحمل کرد و از آن گذر کرد» (ص. ۲۴۹). درمانگران باتجربه چنین باوری را از دانش و تجربیات پیشین خود می‌گیرند. اما درمانگر نوپا باید با ایمانی قرضی سر کند؛ باوری که از تجربه سودمند تحلیل شخصی خود، راهنمایی‌های سودمند سوپروایزرها، و احترام، حتی آرمان‌سازی، چهره‌های برجسته این حوزه نشأت می‌گیرد. این سه منبع همچون پادزهری در برابر بدبینی عمل می‌کنند تا زمانی که اعتمادی اصیل به کار خود در درمانگر شکل بگیرد.
دوم، روانکاو باید تا حد زیادی بر تمایلات خودشیفته‌وار خود فائق آمده باشد. این امر به او کمک می‌کند تا به صورت مستمر یا حداقل در دوران تردید و دشواری‌های درمان بیماران شدیداً آشفته، پرتوقع (یا گوشه‌گیر)، به دنبال سوپرویژن باشد. همچنین از داشتن انتظارات غیرواقع‌بینانه از نتایج درمان جلوگیری می‌کند. مهم‌تر آنکه، حل مسائل خودشیفتگی، پذیرش روانکاو نسبت به خودِ واقعی‌اش را عمق می‌بخشد، که «می‌تواند این باور را در رفتارش متجلی کند که بیمار نیز قادر خواهد بود حقایق مربوط به خود و زندگی‌اش را بپذیرد» (کرنبرگ، ۱۹۸۹، ص. ۲۵۰).
سوم، روانکاو باید قادر به پاسخگویی عاطفی اصیل و خاص به بیمار باشد (لیتل، ۱۹۵۱؛ وینیکوت، ۱۹۴۷). دامنه عواطف درونی او باید گسترده باشد. باید بتواند کنجکاوی، خشم، همدردی، اندوه، علاقه و برانگیختگی جنسی، حسادت، ترحم، انزجار، وحشت، عشق، رفاقت و غیره را تجربه کند. چنین آزادی عاطفی درونی نه تنها به کار او اصالت می‌بخشد، بلکه توانایی او را در استفاده ثمربخش از واکنش‌های انتقال متقابل افزایش می‌دهد.
این سه نکته عموماً مورد توافق جامعه تحلیلی است. اما پرسش دشوارتر به وجود تروما در پیشینه خود روانکاو مربوط می‌شود. آیا این امر به درمان کمک می‌کند یا مانع آن می‌شود؟ پیش از پاسخ به این پرسش و بستن سریع این بحث ناخوشایند، پیشنهاد می‌کنم ملاحظه‌ای داشته باشیم:
- آیا کسی که هرگز فقدانی را در کودکی تجربه نکرده، می‌تواند واقعاً با بیماران بزرگسالی که مادر خود را در سه‌چهارسالگی از دست داده‌اند همدلی کند؟ آیا روانکاوی که خانواده‌ای سالم و کودکی نسبتاً صلح‌آمیز داشته، می‌تواند آنچه را که من در جایی دیگر (اختر، ۲۰۱۱) «شرم کودک بی‌مادر» نامیده‌ام درک کند؟
- آیا روانکاوی که تولد، رشد، تحصیل و اکنون زندگی و کارش همه در محدوده‌ای ۳۰۰-۴۰۰ مایلی با دسترسی آسان قرار دارد، می‌تواند «اضطراب‌های سردرگم‌کننده» (گرینبرگ و گرینبرگ، ۱۹۸۹) کسی را که در بزرگسالی از کشوری با فرهنگی کاملاً متمایز مهاجرت کرده است بفهمد؟
- روانکاوی که والدینی عمدتاً دوست‌داشتنی او را پرورش داده‌اند، چگونه می‌تواند تحقیر و رنج کسی را که مورد ضرب و شتم والدین و سوءاستفاده جنسی برادر بزرگتر یا پدربزرگ قرار گرفته درک کند؟
می‌توانم ادامه دهم، اما گمان می‌کنم مقصود روشن شده است. اگر تروماهای بیماران ما در حاشیه دورافتاده‌ترین مدارهای تجربی ما قرار گیرند، ممکن است محدودیت‌هایی برای همدلی ما به عنوان روانکاو وجود داشته باشد. اما راه‌حل چیست؟ آیا باید فرض کنیم که فقط روانکاوان یتیم می‌توانند با فقدان والدین در کودکی هماهنگ شوند، یا فقط روانکاوانی که مورد آزار قرار گرفته‌اند می‌توانند با نقض حریم جسمی یا روانی در سال‌های اولیه زندگی طنین‌انداز شوند؟ و فشار مستمر ترومای نژادی (کریس، ۱۹۵۶) در این کشور چطور؟ آیا یک روانکاو سفیدپوست واقعاً می‌تواند آن را «درک» کند؟ و غیره. اینها مسائل پیچیده‌ای هستند و حداقل باید گفت که زمینۀ مفهومی آن‌ها ناواضح است.
تجربه بالینی شخصی من به این نتیجه‌گیری انجامیده است: اگر روانکاو تروماهایی مشابه بیمار خود تجربه کرده و تسلط ایگوی معقولی بر آن‌ها به دست آورده باشد، پیشینه آسیب‌دیده او می‌تواند مفید واقع شود. وجود روابط عاطفی سالم در خانواده و کانال‌های والایشی فراتر از روانکاوی (مانند هنر، شعر) این احتمال را افزایش می‌دهد، زیرا از تبدیل شدن کار بالینی به تنها عرصه بازفعالی و پردازش ترومای شخصی روانکاو جلوگیری می‌کند. اگر روانکاو همچنان خودمراقبتی کند، از افشای غیرضروری خودداری ورزد، گاه‌به‌گاه از مشورت همکاران بهره ببرد و افکار خود را مکتوب کند (صرف‌نظر از انتشار یا عدم انتشار آن‌ها)، شرایط می‌تواند حتی بهتر هم بشود. افزون بر این، روانکاو باید پذیرای این واقعیت باشد که مواجهه با ترومای خود—این‌بار در قالب بیمار—ممکن است بینش‌های تازه‌ای درباره خودش برانگیزد و چرا که نه، حتی رشد روانی واقعی در او ایجاد کند. متأسفانه به دلیل رازداری بیماران (و البته خودم) نمی‌توانم وارد جزئیات شوم، اما تمام اینها قطعاً تجربه ذهنی من بوده و به صورت تلویحی در برخی از نوشته‌های اخیرم (اختر، ۲۰۰۹، ۲۰۱۱) قابل ردیابی است.
اما اگر روانکاو هنوز با برخی جنبه‌های ترومای کودکی خود دست‌وپنجه نرم می‌کند و تسلط ایگو بر آن‌ها را به دست نیاورده است، خطر افشای خودخواهانه، همدستی هم‌ترومایی[۸] و اجتناب از تفسیر استفاده‌های کنونی بیمار از بخش آسیب‌دیده شخصیتش وجود دارد. البته شرایط همیشه این‌قدر مطلق نیست. حتی در بهترین شرایط، بازمانده‌های روانیِ پردازش‌شده و پردازش‌نشده در تمام افراد آسیب‌دیده وجود دارد و روانکاو نیز از این قاعده مستثنی نیست. مسئله نسبت نسبی و شدت عاطفی این عناصر است.
بدین ترتیب، جای شگفتی نیست که مهم‌ترین عامل، صداقت روانکاو در قبال خود، بیمار و فرآیند تحلیلی است؛ چرا که این صداقت او را به سوی هوشیاری مستمر، طلب مشورت، پرهیز از «رازداری افراطی» (سلنزا، ۲۰۰۷) و اجتناب از خطاهای فنی عمده سوق می‌دهد. اعتمادی راسخ به ظرفیت همیشه‌حاضرِ رشد انسانی نیز یاری‌بخش است. این باور می‌تواند به تدریج بیمار را ترغیب کند تا از تمایل رفتن از «امید بیمارگونه» به «ناامیدی» دست بردارد و در عوض، از «امید بیمارگونه» به «امید واقع‌بینانه» گذر کند (اختر، ۱۹۹۶). این گذار زمانی تسهیل می‌شود که روانکاو به ظرفیت رشد بیمار باور داشته باشد؛ گزاره‌ای که بازتاب‌دهنده دیدگاه لووالد (۱۹۶۰) درباره نیاز کودکی به همانندسازی با ظرفیت بلوغی است که در چشمان والدین بازتاب یافته است.
پس چشمان روانکاوی که با افراد آسیب‌دیده کار می‌کند، باید در اکثر اوقات گشوده و تابناک باشد—چشمانی که همزمان، هم عمق زخم‌ها را می‌بیند و هم قابلیت‌های نهفته را. این نگاه، نه نگاهی ساده‌انگارانه است که درد را نادیده بگیرد، نه نگاهی تراژیک که اسیر تاریکی‌ها شود، بلکه نگاهی است که در عین پذیرش رنج، به امکان‌های دگرگونی باور دارد. روانکاو با این نگاه، همچون آیینه‌ای است که نه تنها تصویر فعلی بیمار، بلکه تصویر آتی او را نیز—با همه ظرفیت‌های تحقق‌نیافته‌اش—منعکس می‌کند.
پی‌نوشت‌ها
[۱] سلمان اختر: استاد روانپزشکی در دانشکده پزشکی جفرسون و تحلیلگر آموزش‌دهنده و ناظر در مرکز روانکاوی فیلادلفیا، پنسیلوانیا.
[۲] Trio of guideposts
[۳] four psychologies of psychoanalysis
[۴] Not me
[۵] Mannerisms
[۶] Bifurcated
[۷] Mentalization
[۸] homo-traumatic collusion
منبع
Akhtar, S. (2014). Psychoanalytic treatment of trauma and the analyst’s personality. Psychoanalytic Inquiry, 34(3), 204-213.
